讀醫(yī)隨筆

自序

《讀醫(yī)隨筆》者，學(xué)海之所以備遺忘也，意在溫故以求新，實(shí)無新意之可采。徒以同志傳誦醫(yī)也，先治脈，次治藥。脈有《脈義簡摩》、《診家直訣》之刻；藥以親嘗未遍，不敢臆說，久未成書。若夫病證眾矣，治法繁矣，雖古之名醫(yī)，猶不能以一身盡歷天下之病變也，何況小子，敢以管蠡之見，妄事窺測乎!僅于讀書、臨診之際，隨聽見而記之，缺略瑣碎，固不足為成書，亦復(fù)凌躐拉雜，未有體例，粗為分類，以付手民。其中陳陳相因者；蹇澀未暢者；繁沓不檢者；前后重復(fù)異同互見者；觸目皆是，識淺筆孱，貽譏大雅，知不免矣。昔之人，或廣搜舊說，輯為宏編；或澄煉精思，約為枕秘。以此方彼，不亦蔑乎!雖然竊有說焉，宋人懷燕石而自以為寶也，一旦出示于人，乃悟其非寶矣；朱奉議作《傷寒百問》，早刊行世，得某友指摘之，遂改著《活人書》而傳矣。學(xué)海深羨宋人之善悟，而將勉為奉議之能改也。然則是刻也，非自炫也，亦非非自炫也。

光緒戊戌暮春皖南建德周學(xué)海澄之甫書于邵伯埭舟中

氣血精神論

醫(yī)者，道之流也。道家以精、氣、神，謂之三寶，不言血者，賅于精也。是故氣有三∶曰宗氣也，榮氣也，衛(wèi)氣也。精有四∶曰精也，血也，津也，液也。神有五∶曰神也，魂也，魄也，意與智也，志也，是五臟所藏也。凡此十二者，為之大綱，而其變則通于天地萬物，而不可以數(shù)紀(jì)。

《內(nèi)經(jīng)》邪客曰∶五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉；營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉；衛(wèi)氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。五味曰∶谷入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛(wèi)之道。其大氣之轉(zhuǎn)而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉嚨，呼則出，吸則入。營衛(wèi)生會曰∶谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)；營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不息，陰陽相貫，如環(huán)無端。營出中焦，衛(wèi)出下焦。中焦受氣，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣。營衛(wèi)者，精氣也。血者，神氣也。上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。刺節(jié)真邪曰∶氣積于胃，以通營衛(wèi)，各行其道。宗氣留于海，其下者注于氣街，其上者走于息道。決氣曰∶兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬曲伸，泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。壅遏營氣，令無所避，是謂脈。五癃津液別曰∶水谷入口，輸于腸胃，其味有五，各注其海；其液別為五，各走其道。故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液。天暑衣濃，則腠理開，故汗出；天寒衣薄，腠理閉，氣濕不行，水下溜于膀胱，則為溺與氣。非哀氣并，則為泣；中熱胃緩，則為唾。本神曰∶天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也。故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來謂之魂，并精出入謂之魄，所以任物謂之心，心有所憶謂之意，意有所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智。天年曰∶血所已和，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。本臟曰∶人之血?dú)饩裾撸苑钌苡谛悦咭?；?jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨利關(guān)節(jié)者也；衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也；志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣；衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔腠理致密矣；志意和，則精神專直，魂魄不散，恚怒不起，五臟不受邪矣；寒溫和則六腑化谷，風(fēng)痹不作，經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣。此人之常平也。五臟者，所以藏精、神、血、氣、魂、魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也。此人之所以具受于天者，無智愚賢不肖，不能相倚也。偉哉論也!美矣備矣!其合之于五臟，則有肝木、心火、脾土、肺金、腎水，五行之氣之不同也；有肝淚、心汗、脾涎、肺涕、腎唾，五液之精之各足也；有肝魂、心神、脾意、肺魄、腎志，五蘊(yùn)之神之至靈也。其為變也，氣之亂，則為五脹出《靈樞·脹論》，為癲厥；精之亂，則為五水，為淋濁；血之亂，則為癰疽，為積聚，為鼽衄，為咯血；神之亂也，精神虛而相并∶并于心則喜；并于肺則悲；并于肝則憂；并于脾則畏；并于腎則恐。紛紜糾錯，蓋有不可以數(shù)計(jì)而口辨者。而茲乃括之以三氣、四精、五神者，何也?道其常而已矣。其常奈何?氣者，無形而有機(jī)者也。以其機(jī)之所動，有三焦之分出也。精者，有形者也。有形則有質(zhì)，以其質(zhì)之所別，有四等之不同也。神者，無形無機(jī)而有用者也。以其用之所成，故推見五性之大本也。

衛(wèi)氣者，本于命門，達(dá)于三焦，以溫肌肉、筋骨、皮膚，悍滑疾，而無所束者也；營氣者，出于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮膚，充滿推移于血脈之中而不動者也；宗氣者，營衛(wèi)之所合也，出于肺，積于氣海，行于氣脈之中，動而以息往來者也。是故衛(wèi)氣者，熱氣也。凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛(wèi)氣之功用也。虛則病寒，實(shí)則病熱。營氣者，濕氣也。凡經(jīng)隧之所以滑利，發(fā)膚之所以充潤者，營氣之功用也。虛則皴揭槁澀，實(shí)則淖澤腫，光浮于外。衛(wèi)氣失常曰∶營氣沛然者，病在血脈。宗氣者，動氣也。凡呼吸言語聲音，以及肢體運(yùn)動、筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也。虛則短促少氣，實(shí)則喘喝脹滿。凡人之身，衛(wèi)氣不到則冷；榮氣不到則；宗氣不到則痿痹而不用。此三者，《內(nèi)經(jīng)》謂之“肉苛”，謂其枯槁縮瑟，而光彩不發(fā)也。故衛(wèi)氣有寒熱?。粻I氣有濕病、燥??；宗氣有郁結(jié)病，有勞倦病。

三氣互為體用，有兩得而無兩離者也。

秦景明曰∶“氣猶火也；水谷猶薪也?；鸫髣t能化薪，薪多則益能生火。此先天后天，還相為質(zhì)者也。故熱氣蒸則濕氣生，濕熱盛則動氣疾，而熱亢則孔竅生煙，濕勝則水精不布。世謂補(bǔ)火即是補(bǔ)氣，又謂降氣即是降火，是止言衛(wèi)氣而已。柯韻伯曰∶“水谷之精氣，行于脈中者為營氣；其悍氣行于脈外者為衛(wèi)氣；大氣之積于胸中而司呼吸者為宗氣，是分后天運(yùn)用之元?dú)舛鵀槿?。又外?yīng)皮毛，協(xié)營衛(wèi)而主一身之表者，為太陽膀胱之氣；內(nèi)通五臟，司治節(jié)而主一身之里者，為太陰肺金之氣；通內(nèi)聯(lián)外，應(yīng)腠理而主一身之半表半里者，為少陽三焦之氣，是分先天營運(yùn)之元?dú)舛鵀槿?。是有六氣矣，謬立名義，顯悖經(jīng)旨。試思所謂先天三氣，何嘗越于衛(wèi)出下焦之外耶?后世言氣者，遺宗氣而言衛(wèi)出上焦。其說始于華佗《中藏經(jīng)》，蓋誤會《難經(jīng)》心營、肺衛(wèi)之義也?！峨y經(jīng)》言心營、肺衛(wèi)者，氣行之機(jī)，非氣出之本也。是故三氣者，各有其本，各行其道，而不可相干，失常則變矣。壽夭剛?cè)嵩弧脿I之生病也，寒熱少氣，血上下行；衛(wèi)之生病也，氣痛，時來時去，怫愾賁響，風(fēng)寒客于腸胃之中，寒痹之為病也，留而不去，時痛而皮不仁。平人氣象曰∶胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出左乳下，其動應(yīng)脈。宗氣也，其動應(yīng)衣，宗氣泄也。此三氣之自敝也。五亂曰∶氣亂于心，則煩心密默，俯首靜伏；亂于肺，則俯仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，則為霍亂；亂于脛臂，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。病能曰∶有病怒狂者，病名曰陽厥。陽氣者，因暴折而難決，故善怒也。何以知之?陽明者常動，巨陽、少陽不動，不動而動大疾，此其候也。癲狂曰∶厥逆為病也，足暴清，胸若將裂，腸若將以刀切之。著至教曰∶三陽獨(dú)至者，是三陽并至，并至如風(fēng)雨，上為巔疾，下為漏。《口問》曰∶人之自嚙舌者，此厥逆上走，脈氣輩至也。少陰氣至則嚙舌，少陽氣至則嚙頰，陽明氣至則嚙唇矣。

調(diào)經(jīng)曰∶氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血?dú)怆x居，一實(shí)一虛。血并于陰，氣并于陽，故為驚狂；血并于陽，氣并于陰，乃為炅中；血并于上，氣并于下，心煩惋，善怒；血并于下，氣并于上，亂而善忘。氣之所并為血虛，血之所并為氣虛。血?dú)庀嗍?，故為虛焉；血與氣并，故為實(shí)焉。此數(shù)病者，是三氣之并而相亂也。調(diào)經(jīng)曰∶“陽虛生外寒者，陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通；上焦不通，則寒氣獨(dú)留于外，故寒栗。陰虛生內(nèi)熱者，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熏胸中，故內(nèi)熱。(言勞倦傷氣，不能鼓動谷氣精微達(dá)于周身，是以上下不通。而胃中水谷氣熱，僅能熏積于胸中也。此隔病之所起也。生氣通天曰∶陽蓄積則當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉。)陽盛生外熱者，上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。陰盛生內(nèi)寒者，厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。生氣通天曰∶陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。此三氣之虛實(shí)相勝，所謂陰虛陽往，營竭衛(wèi)降，即其事也。

精之以精、血、津、液，列為四者，何也?本神曰∶五臟主藏精者也，故統(tǒng)謂之精。夫血者，水谷之精微，得命門真火蒸化，以生長肌肉、皮毛者也。凡人身筋骨、肌肉、皮膚、毛發(fā)有形者，皆血類也。精者，血之精微所成，生氣之所根據(jù)也。生氣者，衛(wèi)氣之根，即命門真火是也，精竭則生氣絕矣。髓與腦，皆精之類也。津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津，以潤臟腑、肌肉、脈絡(luò)，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中不可無此，無此則槁澀不行矣。發(fā)于外者，淚、唾、汗，皆其類也。小便，其糟粕也。液者，淖而極濃，不與氣同奔逸者也。亦水谷所化，藏于骨節(jié)筋會之間，以利屈伸者。其外出于孔竅，曰涕、曰涎，皆其類也。四者各有功用，而體亦不同。血之質(zhì)最重濁；津之質(zhì)最輕清；而液者清而晶瑩，濃而凝結(jié)，是重而不濁者也；精者合血與津液之精華，極清極濃，而又極靈者也，是神之宅也。西醫(yī)謂精中有三物∶一曰蟲，能蠕動者，男女交媾，即此蟲與女精合而成形也；一曰珠，極細(xì)極明而中空，精平方一寸，約有珠五百顆；一曰白汁，極明而淖，珠與蟲皆藏汁中。汁與珠二者，其于交媾結(jié)形，不知何用也?西醫(yī)徒恃窺測，而不能明理，雖曰征實(shí)，然未免滯于象矣!四者之在人身也，血為最多，精為最重，而津之用為最大也。內(nèi)之臟腑筋骨，外之皮膚毫毛，即夫精也、血也、液也，莫不賴津以濡之，乃能各成其體而不敝。津枯則精血可粉，毛發(fā)可折。故決氣曰∶精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴；血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛。經(jīng)脈別論曰∶飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。此非汗出于臟也，各因其臟氣之動，鼓津以外出也。營衛(wèi)生會曰∶奪血者無汗，奪汗者無血。夫汗即津也，其與血，非一物也。而有無相應(yīng)者?氣機(jī)應(yīng)也。故三氣為陽，而營為陽之陰，以氣與津并與。四精為陰，而津?yàn)殛幹枺越螂S氣行也。生氣通天曰∶陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，(都，堤防也。高士宗曰國都。)乎不可以止。精絕者，津耗也。葉香巖《溫?zé)嵴摗分^養(yǎng)陰不在補(bǔ)血，而在生津。王孟英釋之曰∶此增水行舟之法也。有味乎其言之也。

五神者，血?dú)庵砸病Ｏ?、怒、思、憂、恐，本于天命，人而無此，謂之大癡，其性死矣。

然而神之病，其變不可測，而又最不易治，則其本末不可不知也。大抵神之充也，欲其調(diào)；神之調(diào)也，欲其靜。痹論曰∶陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。生氣通天曰∶陽氣者，靜則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。(柔者，動而和也。)又曰∶陽氣者，大怒則形氣絕(形氣乖離。)血菀于上，使人薄厥。有傷于筋縱，其若不容。陰陽應(yīng)象曰∶暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形，喜怒無度，生乃不固。故四氣調(diào)神篇大義，所惡者逆，而所以奉生、奉長、奉收、奉藏者，必賴乎預(yù)也。故陰陽應(yīng)象曰∶怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐。此五性之相制也。舉痛曰∶怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。此五性之病機(jī)也。本神曰∶肝藏血，血舍魂，虛則恐，實(shí)則怒；脾藏營，營舍意，虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)而腹脹，涇溲不利；心藏脈，脈舍神，虛則悲，實(shí)則笑不休；肺藏氣，氣舍魄，虛則鼻塞不利，少氣，實(shí)則喘喝，胸盈仰息；腎藏精，精舍志，虛則厥，實(shí)則脹。此五性之病之虛實(shí)也。脾、肺、腎三臟，不言神病者，已具肝、心二臟之病之中，可推而知也。又曰∶心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破脫肉，毛悴色夭，死于冬；脾憂愁不解則傷意，意傷則亂，四肢不舉，毛悴色夭，死于春；肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精，不精則不敢正當(dāng)人，陰縮而攣筋，兩脅骨不舉，毛悴色夭，死于秋；肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死于夏；腎盛怒不止則傷志，志傷則善忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭，死于長夏；恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣而死矣。此五性之病因、病形與其死期也。經(jīng)曰∶死于秋、死之于冬，則治之不當(dāng)用秋、冬之劑可知矣；經(jīng)曰∶死于春、死于夏，則治之不得用春、夏之劑可知矣。秋、冬之劑者，寒燥斂降之劑也；春、夏之劑者，溫?zé)嵘⒅畡┮?。此治法之可以對觀而得也。邪氣臟腑病形曰∶愁憂恐懼則傷心；形寒寒飲則傷肺；有所墮墜，惡血留內(nèi)，有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝；有所擊仆，若醉入房，汗出當(dāng)風(fēng)，則傷脾；有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎。經(jīng)脈別論曰∶夜行則喘出于腎，淫氣病肺；有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾；有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心；度水跌仆，喘出于腎與骨。當(dāng)是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。此又外之不節(jié)，以傷其內(nèi)，孟子所謂蹶者，趨者是氣，而反動其心者也。凡察病機(jī)，惟鬼來克身，與子來泄氣，二者其勢最重。華佗曰∶如心病入肝，是亦難治，子不合乘母之逆也。所謂思慮傷心，盛怒傷腎是也。又神病多征于夢，《靈樞·淫邪發(fā)夢篇》，是其義也。

大氣者，精之御也。精者，神之宅也。神者，氣與精之華也。各生于五臟，而五臟之中，又各有所主。。是故氣之主，主于命門；精之主，主于腎；神之主，主于心，而復(fù)從于膽?！峨y經(jīng)》曰∶寸口脈平而死者，何也?然∶諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。一名守邪之神。故氣者，人之根本也。根絕則莖葉枯矣。寸口脈平而死者，生氣獨(dú)絕于內(nèi)也。又曰∶臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。又曰∶命門者，精神之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞。此所謂氣主于命門者也?！渡瞎盘煺妗吩弧媚I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！读?jié)臟象》曰∶腎者主蟄，封藏之本，精之處也。此所謂精主于腎者也?！鹅`蘭秘典》曰∶心者君主之官，神明出焉。肺者相傅之官，治節(jié)出焉。肝者將軍之官，謀慮出焉。膽者中正之官，決斷出焉。膻中者臣使之官，喜樂出焉。脾胃者倉廩之官，五味出焉。(補(bǔ)遺云∶脾者諫議之官，智周出焉。)大腸者傳導(dǎo)之官，變化出焉。小腸者受盛之官，化物出焉。腎者作強(qiáng)之官，伎巧出焉。三焦者決瀆之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。凡此十二官者，不得相失也，故主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。經(jīng)脈別論曰∶太陰臟搏者，用心省真，五臟氣少，胃氣不平。謂過用其心，傷其真氣，致五臟脈氣俱少也?！睹}經(jīng)》曰∶思慮傷心，其脈弦是也。此所謂神主于心者也。奇病曰∶口苦者，病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦矣。六節(jié)臟象曰∶凡十一臟皆取決于膽也。仲景謂∶心氣虛則魂魄妄行。華佗謂∶膽實(shí)熱則精神不守。此所謂復(fù)從于膽者也。(心膽，神之主，腦又神之會也，故凡有思憶，則目上注。)又嘗論之，氣之三也，精之四也，神之五也，此十二者，尤必以營衛(wèi)為之宰。營衛(wèi)之生也，各具其體而不可相離也，各成其用而不可相勝也，各行其道而不可相干也。趙睛初曰∶津雖陰類，而猶未離乎陽氣者也?！秲?nèi)經(jīng)》謂熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。霧露所溉，萬物皆潤，豈非氣中有津乎?驗(yàn)之口中呵氣水，愈征氣津之不相離矣。氣若離乎津，則陽偏勝，即氣有余便是火是也。熊三拔《泰西水法》云∶凡諸藥系草木果谷菜諸部，其有水性者，皆用新鮮物料，根據(jù)法蒸餾得水，名之為露，以之為藥，勝諸干質(zhì)。諸露皆是精華，不待胃化脾傳，已成微妙；且蒸餾所得，既于諸物體中最為上分，復(fù)得初力則氣濃勢大。夫蒸露以氣上蒸而得，雖屬水類，而隨氣流行，體極清輕，以治氣津枯耗，其功能有非他藥所能及。所謂氣津枯耗者，傷陰化燥，清竅干澀?！秲?nèi)經(jīng)》謂∶九竅者，水注之氣。干澀者，病人自覺火氣從口鼻出，是津離乎氣，而氣獨(dú)上注者也。所謂其體不可相離者此也。柯韻伯謂∶氣上騰便是水。此語最足玩味。蓋陰氣凝結(jié)，津液不得上升，以致枯燥。治宜溫?zé)嶂?，俾陰精上交陽位，如釜底加薪，釜中之水氣上騰，其潤澤有立至者。仲景以八味丸治消渴，即此義也。但枯燥有由于陰竭者，必須大劑濡養(yǎng)，如救焚然。故同一枯燥，而有陰凝、陰竭之分，二證霄壤，至宜細(xì)審，不可誤也。所謂其用不可相勝者此也。微火緩烘，即令物燥，而盛火急炙，轉(zhuǎn)令物潤，故陰凝而見燥化者，當(dāng)加大熱品于清潤之中，則力能蒸騰其氣以開結(jié)而回陽。若但取小溫小潤，謬謂和平，而不知真陰轉(zhuǎn)暗為所傷矣。病勢日進(jìn)，遂謂病不受溫，改用清涼，致人于死，可嘆也!趙晴初謂病重藥輕，亦能增病，即此類也。此又始于相勝，成于相平者也。

氣行之亂也，大率衛(wèi)強(qiáng)營弱，營為衛(wèi)擾而不得寧，而衛(wèi)之為榮所滯者，則惟水腫一端而已。

衛(wèi)氣之竄入營道也，亂之于在表肌腠之隙，則令人汗出而不可止，所謂衛(wèi)氣不共營氣和諧也。(風(fēng)鼓其衛(wèi)，不能自固，津隨氣行，而亦外越。)以桂枝湯復(fù)發(fā)其汗則愈，不得援有汗禁汗之常例矣。亂于在里血絡(luò)之隙，則令人血涌傾碗盈盤而不可御。(或寒束其脈，血無所容；或痰壅其脈，血不能行；或火鼓其氣，血為之奔逸而外溢。下文泄肺、肝，是治火盛。若痰壅，則宜兼溫疏；若寒束，更重用溫散矣。世醫(yī)概用清降，以致成勞而死。《內(nèi)經(jīng)·示從容》曰∶脈急者血泄，血無所行也。此理甚明，恨無知者。)葉香巖治涌血，必先泄肺者，是急泄衛(wèi)氣也，然不如泄肝為尤切。二者皆氣在于隙，故皆有所泄也。若氣亂于大經(jīng)之中，其機(jī)向外，而無所泄也。則壅盛于四肢，而逾垣上屋之事見矣。所謂巨陽、少陽，其動大疾，病為怒狂也。其機(jī)向內(nèi)而無所泄也，則壅窒于臟腑，而昏厥顛仆之事見矣。更有氣并于氣之細(xì)絡(luò)，而脹悶不堪，致生自嚙自刃之變者；又有氣滯于血之細(xì)絡(luò)，而怫郁不解，致成為癢、為疹之災(zāi)者，至于營竭道澀，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，則不瞑；營盛膚濕，而衛(wèi)氣久留，則多臥。(《內(nèi)經(jīng)》謂∶胃不和則臥不安。《中藏經(jīng)》謂∶膽熱則多睡，膽冷則無眠。)溫病逆?zhèn)餍陌?，則神昏譫妄，此津傷而神機(jī)不利，清氣不生也。

經(jīng)曰∶津液相成，神乃自生。神借津以養(yǎng)也。是又因氣之盈虧，而神為之累矣。盈虧雖殊，總由于推行不利而已矣。此氣之失其道而相干者也。

升降出入論

六微旨論曰∶出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。升降出入，無器不有，器散則分之，生化息矣。王氏釋之曰∶凡竅橫者，皆有出入去來之氣；竅豎者，皆有陰陽升降之氣往復(fù)于中。即如壁窗戶牖，兩面伺之，皆承來氣沖擊于人，是則出入氣也。(西醫(yī)謂∶人居室中，不可兩面開窗，則人之中氣，為往來之氣所沖擊不能支，即頭空痛矣。)又如陽升則井寒，陰升則水暖，以物投井，及葉墜空中，翩翩不疾，皆升氣所礙也。虛管溉滿，捻上懸之，水固不泄，為無升氣而不能降也?？掌啃】?，頓溉不入，為氣不出而不能入也?？芍^發(fā)揮盡致矣。劉河間曰∶皮膚之汗孔者，謂泄汗之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門戶也。一名腠理，謂氣液之隧道紋理也。一名鬼門，謂幽冥之門也。一名玄府，謂玄微之府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于萬物，悉皆有之，乃出入升降道路門戶也。經(jīng)曰∶升降出入，無器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞，則不能用也。故目無所見，耳無所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸胃不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液、血脈、榮衛(wèi)、清濁之氣不能升降出入故也。各隨怫郁微甚，而為病之大小焉。李東垣曰∶圣人治病，必本四時升降浮沉之理，權(quán)變之宜，必先歲氣，無伐天和。經(jīng)謂∶升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之。仲景謂陽盛陰虛，下之則愈，汗之則死；陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死。大抵圣人立法，且如升陽或散發(fā)之劑，是助春夏之陽氣令其上升，乃瀉秋冬收藏殞殺寒涼之氣。此升降浮沉之至理也。天地之氣，以升降浮沉，乃生四時。如治病，不可逆之。故順天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四時天地之氣，不可只認(rèn)在外，人亦體同天地也?！秴轻t(yī)匯講》引蔣星墀說曰∶《傷寒論》所謂傳經(jīng)，即是出入精義。蓋正氣出入，由厥陰而少陰、太陰，而少陽、陽明、太陽，循環(huán)往復(fù)。六淫之邪，則從太陽，入一步，反歸一步，至厥陰而極。此邪氣進(jìn)而正氣退行，不復(fù)與外氣相通，故開、闔、樞三者，最為要旨。(見《素問·陰陽離合論》、《靈樞·根結(jié)篇》中。)分言之，為出入，為升降；合言之，總不外乎一氣而已矣。觀東垣《脾胃論》浮沉補(bǔ)瀉圖，以卯酉為道路，而歸重于蒼天之氣?？计渌喼T方，用升、柴、苓、澤等法，實(shí)即發(fā)源于長沙論中葛根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所謂升之九天之上，降之九地之下。雖內(nèi)傷、外感殊科，而于氣之升降出入，則無以異耳!吳鞠通《溫病條辨》有曰∶風(fēng)之體不一，而風(fēng)之用亦殊。

春風(fēng)自下而上，夏風(fēng)橫行空中，秋風(fēng)自上而下，冬風(fēng)刮地而行。其方位也，則有四正、四隅，此方位之合于四時八節(jié)也。諸家之論，闡發(fā)無余蘊(yùn)矣。

升降出入者，天地之體用，萬物之橐，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也。茲更舉天地之氣、人身之氣，與夫脈象、病機(jī)、治宜，一一而條析之。

四時之氣，春生、夏長、秋收、冬藏。其行也。如輪之轉(zhuǎn)旋，至圓者也。如春氣自下而上，直行者，是冬氣橫斂已極，堅(jiān)不可解，若徑從橫散，則與冬氣驟逆矣。氣不可逆也，故先從直行以活其機(jī)，而后繼以夏之橫散也。夏氣疏散已極，若徑從橫斂，又與夏氣驟逆矣。轉(zhuǎn)旋之機(jī)不可驟也，故先以秋之直降，而后繼以冬之橫斂也。所以然者，各以其橫行、直行之極也。直行極，則不可以徑從直升、直降，而必先有橫行開闔之氣以疏之；橫行極，則不可以徑從橫散、橫斂，而必先有直行浮沉之氣以達(dá)之。若直行未極，則升者未嘗不可以直降，降者未嘗不可以直升；橫行未極，則散者未嘗不可以橫斂，斂者未嘗不可以橫散。即如春日未嘗無秋風(fēng)，而春之后，決不可繼以秋也；夏日未嘗無冬風(fēng)，而夏之后，決不可繼以冬也。

此天地四時斡旋之機(jī)妙也。

人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也。里氣者，身氣也；外氣者，空氣也。鼻息一呼，而周身八萬四千毛孔，皆為之一張；一吸，而周身八萬四千毛孔，皆為之一翕。出入如此，升降亦然，無一瞬或停者也?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也。又曰∶陽氣者，衛(wèi)外而為固也；陰氣者，藏精而起亟也。此出入之機(jī)也。又曰∶天地之精氣，其大數(shù)常出三而入一，故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣。此出入之?dāng)?shù)也。《推求師意》曰∶在肝則溫化，其氣升；在心則熱化，其氣浮；在脾則沖和之化，其氣備；在肺則涼化，其氣降；在腎則寒化，其氣藏。《內(nèi)經(jīng)》曰∶濁氣在上，則生脹；清氣在下，則生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成風(fēng)瘧。冬不藏精，春必病溫。

此升降出入之常變也。內(nèi)而臟腑，外而肌肉，縱橫往來，并行不悖，如水之流，逝者自逝，而波浪之起伏自起伏也。

其合四時也，春則上升者強(qiáng)，而下鎮(zhèn)者微矣；夏則外舒者盛，而內(nèi)守者微矣；秋則下抑，而上鼓者微矣；冬則內(nèi)斂，而外發(fā)者微矣。此其常也。逆冬氣，則奉生者少矣；逆春氣，則奉長者少矣；逆夏氣，則奉收者少矣；逆秋氣，則奉藏者少矣。太過不及，皆為逆也，此其變也。故圣人必順?biāo)臅r，以調(diào)其神氣也。

其在脈象，則有三部九候。三部者，寸關(guān)尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者，浮中沉也，以候形層之表里，以橫言之也。病在上則見于寸，在下則見于尺；病在里則見于沉，在表則見于?。焕锖鉄?，則沉緊浮緩；里熱外寒，則沉緩浮緊。上虛下實(shí)，則寸小尺大；上實(shí)下虛，則寸強(qiáng)尺弱。此脈象之大略也。

其在病機(jī)，則內(nèi)傷之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也。傷寒分六經(jīng)，以表里言；溫病分三焦，以高下言，溫病從里發(fā)故也。升降之病極，則亦累及出入矣；出入之病極，則亦累及升降矣。故飲食之傷，亦發(fā)寒熱；風(fēng)寒之感，亦形喘喝。此病機(jī)之大略也。

至于治法，則必明于天地四時之氣，旋轉(zhuǎn)之機(jī)，至圓之用，而后可應(yīng)于無窮。氣之亢于上者，抑而降之；陷于下者，升而舉之；散于外者，斂而固之；結(jié)于內(nèi)者，疏而散之。對證施治，豈不顯然而易見者乎?然此以治病之輕且淺者可耳!若深重者，則不可以徑行，而必有待于致曲。夫所謂曲者，何也?氣亢于上，不可徑抑也，審其有余不足∶有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，行斂而固之，后重而鎮(zhèn)之。氣陷于下，不可徑舉也，審其有余不足∶有余耶，先疏而散之，后開而提之；不足耶，先斂而固之，后兜而托之。氣郁于內(nèi)，不可徑散也，審其有余不足∶有余者，攻其實(shí)而汗自通，故承氣可先于桂枝；不足者，升其陽而表自退，故益氣有借于升、柴。氣散于外，不可徑斂也，審其有余不足∶有余者，自汗由于腸胃之實(shí)，下其實(shí)而陽氣內(nèi)收；不足者，表虛由于脾肺之虧，宣其陽而衛(wèi)氣外固。此皆治法之要妙也。茍不達(dá)此，而直升、直降、直斂、直散，鮮不僨事矣!嘗憶先哲有言∶胸腹痞脹，昧者以檳榔、枳、樸攻之，及其氣下陷，泄利不止，復(fù)以參、、升、柴舉之，于是氣上下脫而死矣。此直升、直降之禍也。況升降出入，交相為用者也，用之不可太過。當(dāng)升而過于升，不但下氣虛，而里氣亦不固，氣喘者將有汗脫之虞矣；當(dāng)降而過于降，不但上氣陷，而表氣亦不充，下利者每有惡寒之證矣；當(dāng)斂而過于斂，不但里氣郁，而下氣亦不能上朝；當(dāng)散而過于散，不但表氣疏，而上氣亦不能下濟(jì)矣。故醫(yī)者之于天人之氣也，必明于體，尤必明于用；必明于常，尤必明于變。物性亦然。寒熱燥濕，其體性也；升降斂散，其功用也。

升、柴、參、，氣之直升者也；硝、黃、枳、樸，氣之直降者也；五味、山萸、金櫻、覆盆，氣之內(nèi)斂者也；麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)，氣之外散者也。此其體也。而用之在人，此其常也。而善用之，則變化可應(yīng)于不窮；不善用之，則變患每生于不測。王漢皋論溫病大便秘，右寸洪實(shí)，而胸滯悶者，宜枳、樸、菔子橫解之，蘇子、桔梗、半夏、檳榔豎解之。

其言橫解、豎解是矣，其所指諸藥，則未是也。即東垣諸方，慣用升、柴、枳、樸，亦未免直撞之弊。若潔古枳術(shù)丸，以荷葉燒飯為丸，則有欲直先橫之妙矣。吁!醫(yī)豈易言者乎?又嘗論之，氣之開闔，必有其樞。無升降則無以為出入，無出入則無以為升降，升降出入，互為其樞者也。故人之病風(fēng)寒喘咳者，以毛竅束于風(fēng)寒，出入之經(jīng)隧不利，而升降亦迫矣。

病尸厥卒死者，以升降之大氣不轉(zhuǎn)，而出入亦微矣。生氣通天曰∶大怒則血菀于上，使人薄厥。調(diào)經(jīng)曰∶血?dú)獠⒆哂谏?，則為大厥。扁鵲曰∶陽脈下墜，陰脈上爭，會氣閉而不通，陰上而陽內(nèi)行，下內(nèi)鼓而不起，上外絕而不為使；上有絕陽之絡(luò)，下有破陰之紐，破陰、絕陽之色已廢，脈亂，故形靜如死狀。凡人出入之氣，本微于升降，升降既息，出入更微矣。故扁鵲謂∶當(dāng)聞其耳鳴而鼻張，循其兩股以至于陰，當(dāng)尚溫也。此所謂出入更微者也。

又嘗著《左右陰陽論》、《勞痹證治論》，文義淺陋，而與此相發(fā)。

其《論左右陰陽》曰∶朱丹溪謂脾具坤靜之體，而有干健之運(yùn)，故能使心、肺之陽降，肝、腎之陰升，而成地天交之泰矣。近世黃元御著書，專主左升右降立說，以為心、肺陽也，隨胃氣而右降，降則化為陰；肝、腎陰也，隨脾氣而左升，升則化為陽。故戊己二土中氣，四氣之樞紐，百病之權(quán)衡，生死之門戶，養(yǎng)生之道，治病之法，俱不可不謹(jǐn)于此。其書八種，直將《素問》、《靈樞》、《傷寒》、《金匱》、《本草》五大部圣經(jīng)，俱籠入左升右降四字之中。蓋自以為獨(dú)開生面，得《內(nèi)經(jīng)》左右陰陽道路之奧旨矣。竊思《內(nèi)經(jīng)》之論陰陽也，不只言升降，而必言出入。升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣。只論升降，不論出入，是已得一而遺一，況必以升降分屬左右，則尤難通之義也。左右俱有陰陽，俱有升降。嘗推求西醫(yī)所論人身脈絡(luò)功用，與夫氣血之流行，合之《內(nèi)經(jīng)》大旨，榮行脈中，衛(wèi)行脈外。榮氣是隨六陰、六陽之經(jīng)循環(huán)往來，終而復(fù)始，即以經(jīng)脈之升降為升降也。衛(wèi)氣不拘于經(jīng)，行于手足六陽之部分則上升，行于手足六陰之部分則下降，是表升而里降也。《內(nèi)經(jīng)》以左右為陰陽之道路，未嘗以左即升、右即降也。其義如寸口候陰，主中；人迎候陽，主外。舉其大概而已。脈法又以左尺主膀胱、前陰；右尺主大腸、后陰。

其于《內(nèi)經(jīng)》背陽腹陰，將何以合之?故確求升降之道路，只當(dāng)分表里，而無分于左右也。

或曰∶人之患半身不遂者，何也?曰∶半身不遂，是橫病，不是直病。何以言之?人身腠理毛竅，在左邊者，俱左外向；在右邊者。俱右外向，前自鼻柱，后自脊骨，截然中分。故人側(cè)臥，汗出顯有界畔者，因側(cè)臥，則向上半邊毛竅熱氣上蒸，向下半邊毛竅熱氣不能下蒸也。

《內(nèi)經(jīng)》曰∶汗出偏沮，使人偏枯。故偏枯者，橫氣不能左右相通也；下痿者，直氣不能上下相濟(jì)也。左有左之升降，右有右之升降；上有上之升降，下有下之升降；上下左右，又合為一大升降者也。是故先天八卦，坎離分東西。此左陽右陰之義也；后天八卦，坎離分南北，此表升里降之義也。即如人身，熱氣蒸騰，只是向上，其表升可知也；水谷入胃，糟粕下傳，此必有氣以行之，其里降可知也。經(jīng)必以左右分陰陽者，日月升于東，降于西，人為日月所照，氣亦隨之而轉(zhuǎn)旋。表之升也，動于左而右隨之；里之降也，動于右而左隨之。左則表升之力強(qiáng)，右則里降之力強(qiáng)耳!經(jīng)謂∶人左手足不及右強(qiáng)，右耳目不及左聰明者，亦此意也。

其《論勞痹證治》曰∶痹者，閉也。其病有二∶有虛勞之痹；有積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹。其積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹，有在經(jīng)絡(luò)者，有在臟腑者，前人論之詳矣?！秲?nèi)經(jīng)》、《中藏經(jīng)》諸篇，可熟讀也。至于虛勞之痹，即俗所謂干血勞者。人身外而經(jīng)絡(luò)，內(nèi)而臟腑，其氣不外五行。自上而下直分之，有直五行，即直五層，一肺、二心、三脾、四肝、五腎也；自外而內(nèi)橫分之，有橫五行，即橫五層，亦一肺、二心、三脾、四肝、五腎也?！秲?nèi)經(jīng)》升降息則氣立孤危，言直也；出入廢則神機(jī)化滅，言橫也。脈法∶左寸心、關(guān)肝、尺腎，右寸肺、關(guān)脾、尺命，亦言直也；三菽肺，六菽心，九菽脾，十二菽肝，按之至骨腎，亦言橫也。升降出入，雖分橫直，統(tǒng)歸于陰陽之噓吸而已。人病虛勞，直氣不能布于周身。若陰氣先傷，則吸力先微，內(nèi)不能至腎，至肝而還，而有骨痿之事矣；若陽氣先傷，則呼力先微，外不能至肺，至心而還，而有皮聚毛悴之事矣。所謂肝腎心肺者，謂分野之表里淺深也。如是則脈行十六丈二尺為一周者，其數(shù)有不盈矣；不盈則升降出入之期促，故脈數(shù)也?！峨y經(jīng)》論損至之脈曰∶一呼三至，至一呼六至，此至之脈也；一呼一至，至四呼一至，此損之脈也。至脈從下上，損脈從上下。損脈之為病，始于皮聚毛落，而極于骨痿不能起于床；反此者至之為病也。從下上者，皮聚而毛落者死；從上下者，骨痿不能起于床者死∶窮之于其極也。盧子由曰∶脈來之損至，即脈至之疾徐，至固不離乎至，損豈獨(dú)外于至乎?是蓋疑虛損之脈，必數(shù)而無遲也。扁鵲亦曰；一呼脈四至以上，謂痹者脫脈氣，謂失十六丈二尺一周之常經(jīng)也。然虛損脈遲者甚多，但其情不同。脈數(shù)者，血液先敗，塞其氣道，氣悍而不通，故短促也；脈遲者，血液未敗，而真氣之力不能勁達(dá)，如人行路遙，力倦而欲息也。是其病始于氣，而未壞有形之血液，故易治，補(bǔ)其氣而血自生也；氣不能周，反見脈數(shù)者，是血壞而氣無所歸，故難治，補(bǔ)其氣而血愈壅也。是故初病即見脈數(shù)者，是因痹致虛，血病累氣，故曰從下?lián)p上，即由里而表也；先脈遲而漸見脈數(shù)者，是因虛致痹，氣病累血，故曰從上損下，即由表而里也。至于氣不能至腎至肺，非全無氣也，正氣為邪氣所據(jù)，不能應(yīng)期而至耳!若全無氣，則一臟氣絕，五臟俱無以自存矣。此勞痹之大義也。積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹，在經(jīng)絡(luò)之中，只是兩頭有氣，中間隔塞，其本未傷，疏之而即復(fù)矣。譬如一管之中，有物結(jié)之，去其結(jié)而氣自行矣。此實(shí)痹之大義也。實(shí)痹之治無論矣。勞痹之治，《難經(jīng)》有曰∶損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精。此皆以虛言之也。而勞痹之為病，往往虛實(shí)夾雜。仲景治血痹風(fēng)氣百疾，有薯蕷丸，是補(bǔ)其虛也；有大黃蟲丸，是攻其實(shí)也。更有外邪久結(jié)，證同虛損，如徐靈胎所謂風(fēng)寒不醒成勞病者。近日凡病咳嗽，輒稱肺熱，桑葉、麥冬，搖筆即來。生地、知母，滿紙俱是。于是陽氣日衰，風(fēng)寒與水飲合力盤踞膻中，漸致夜不伏枕，涎中帶紅，頭面腫，呼吸喘促，飲食嘔逆，大便溏泄，而危矣。故今之病五苓、青龍證者，無不逼入勞損，覆轍相尋，至死不悟。張景岳曰∶外感之邪未除，而留伏于經(jīng)絡(luò)；飲食之滯不消，而積聚于臟腑。或郁結(jié)逆氣，有不可散；或頑痰瘀血，有所留藏，病久致羸，似形不足，不知病本未除，還當(dāng)治本。若誤用補(bǔ)，必益其病矣。醫(yī)能明此，其寡過矣乎!大抵治病必先求邪氣之來路，而后能開邪氣之去路。病在升降，舉之、抑之；病在出入，疏之、固之。或病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。氣之上逆，下不納也；氣之下陷，上不宣也；氣之內(nèi)結(jié)，外不疏也；氣之外泄，內(nèi)不諧也。故趙晴初曰∶人身內(nèi)外作兩層，上下作兩截，而內(nèi)外上下，每如呼吸而動相牽引。譬如攻下而利，是泄其在內(nèi)之下截，而上截之氣即陷，內(nèi)上即空，其外層之表氣連邪內(nèi)入，此結(jié)胸之根也。譬如發(fā)表而汗，是疏其在外之上截，而在內(nèi)之氣跟出，內(nèi)上即空，其內(nèi)下之陰氣上塞，此痞悶之根也。故在上禁過汗，在內(nèi)慎攻下，此陰陽盈虛消長之理也。

抑吾尤有默會之旨，不欲為外人道，而不得不道也?！秲?nèi)經(jīng)》以升降出入關(guān)于生長壯老己者，何也?本草稱日能松物，以絮久曝日中，則松矣，是日有提攝之力也。凡物皆向日，不獨(dú)葵、藿也。非物有知，日有攝力也。人在日下，其氣亦為日所提攝矣。物置地上，久則下陷，以地心有吸力也。人在地上，其氣亦為地所吸引矣。至于氣之往來于空中，更無一息之或間。莊子曰∶人在風(fēng)中。仲景曰∶人因風(fēng)氣而生長。人為風(fēng)所鼓蕩，其氣之出入不待言矣。人之初生，合父精母血而成形。其體象地，各有自具之吸力。其力多藏于五臟及骨髓之中，故氣能自固于體中而不散也。及其生也，則上為日所攝，下為地所吸，中為風(fēng)所鼓蕩，而日長日壯矣。及其衰也，攝之久而氣漸上脫矣，吸之久而氣漸下脫矣，鼓蕩之久而氣漸外散矣，故為老為已也。大抵三氣之中，惟地之吸力最強(qiáng)，故人死則體重，以本體不能自主，全為地所吸也。又人死，其尸不可見日，恐復(fù)為日氣所提攝而尸走也。生人不可與尸騎牛臨面，生人身有吸力，恐尸中游氣未盡，二氣相感而相吸，而亦有尸走之事也。是說也，前人未言，得毋駭俗乎?夫人勞則氣動，而心勞則五臟之吸力皆疏，故氣易散，而易老易已也。人靜則氣固而心靜，則五臟之吸力尤固，故氣常完而多壽難老也。然則明于斯義，是亦養(yǎng)生之助也，而又何駭乎?痹論曰∶陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。生氣通天曰∶陽氣者，靜則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。大惑論曰∶心勞則魂魄散，志意亂。故經(jīng)脈別論敘五臟喘汗之事，而申其戒曰∶四時之病，常起于過用也。故曰∶無形無患，與道協(xié)議，惟真人也。

承制生化論

天地一傾軋之宇也，陰陽一摩蕩之氣也，五行一倚伏之?dāng)?shù)也，萬物一推移之象也，四時一更代之紀(jì)也。此之謂日新，此之謂不息。不制則不生，不勝則不復(fù)，而天地之機(jī)息矣，人物之類滅矣。其機(jī)不激則不動，不動則鈍而不靈，而陰陽五行積于無用之地矣，天地萬物有不摧裂破壞者乎?《內(nèi)經(jīng)·六微旨大論》曰∶相火之下，水氣承之；水位之下，土氣承之；土位之下，風(fēng)氣承之；風(fēng)位之下，金氣承之；金位之下，火氣承之；君火之下，陰精承之。亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。夫曰下曰承云者，此以六氣之步言，其措詞不得不如此。若推究萬物之體，則所謂下者，非本體之外，別有所為下也，乃本體之中，自有此氣渾于無間者也。所謂承者，非從其外而附之，乃具其中而存之者也。何者?天下無一物不備五行，四時無一刻不備五行之氣，但有多寡之?dāng)?shù)，盛衰之宜。一或營運(yùn)有差，則勝者亢，而不勝者害矣。其所以不終于害者，以有制之者也。其制也，非制于既亢之后也。火承以水，則火自有所涵而不越；水承以土，則水自有所防而不濫；土承以木，則土自有所動而不郁；木承以金，則木自有所裁而不橫；金承以火，則金自有所成而不頑。承者，隱制于未然，斯不待其亢而害，消于不覺矣。至于制之云者，世皆以為抑其生之過，而不知制者，正以助其生之機(jī)也。木得金制，則不致橫溢而力專于火矣；火得水制，則不致渙散而精聚于土矣。此言生也。木亢不成火，以其濕也，得金制之，則木燥而火成矣；火亢不成土，以其燥也，得水制之，則火濕而土成矣。此言化也。制也者，萬物之所以成始而成終也，既防亢害之后，而又開生化之先，其諸乾坤合辟陰陽不測之妙乎!明斯義也，其于病氣勝復(fù)倚伏之機(jī)，治法氣味合和之道，豁然貫通矣乎!謹(jǐn)采先哲之名談，一得之管見，有關(guān)于運(yùn)氣之旨，病機(jī)之變，治法之要者，條列于下，以備觀覽焉。

夫以四時、五行、運(yùn)氣之變也，其機(jī)甚微?？褐σ?，木亢則土害，土害則水肆而火熄，土愈失發(fā)生之源矣；火亢則金害，金害則木橫而土微，金愈乏資生之本矣。土、金、水仿此。此亢之害，害乃于他者也。亦有亢之害，害反及于身者。史載之曰∶經(jīng)言，天火下臨，則肺金上從，白起金用，而草乃眚；燥氣下臨，則肝氣上從，蒼起木用，而土乃眚。以常所勝論之，則火至而肺病，金至而肝病。今也天火下臨，則金以從天之氣，而白乃用，故病反生于肝；天金下臨，則木以從天之氣，而蒼乃用，故病反生于脾。舉此類推，則厥陰司天，脾氣上從，而水斯眚；太陽司天，心氣上從，而金斯眚；太陰司天，腎氣上從，而火斯眚。皆可知矣。此天度之尊，獨(dú)異于他。經(jīng)言∶天能制色，以其能制勝己，而使不為害。至于司地，則氣化之正，各隨其證矣。惟勝復(fù)之候不同，亦隨其氣之多寡以求之。勝之為病輕，復(fù)之為病重；勝則所不勝者，順受其克，復(fù)加報怨仇焉，此不可不知也。如木之受病，本于肺金所制，則不過肺氣有余，凌犯于肝，生眼昏、癢、耳無所聞、胸痛、體重諸病耳!若乃木化之盛，肝氣妄行，大傷于脾，則金必相救，邪反傷肝，能使人體重、煩冤、胸痛引背、兩脅滿痛引少腹∶故經(jīng)言上應(yīng)太白星者，謂金之復(fù)也。載之之論如此。所謂勝者，亢之害也；所謂復(fù)者，承之制也。經(jīng)曰∶風(fēng)傷肝，燥勝風(fēng)；熱傷氣，寒勝熱；濕傷肉，風(fēng)勝濕；燥傷皮毛，熱勝燥；寒傷血，濕勝寒。此勝之氣也。又曰∶風(fēng)勝則動，熱勝則腫，燥勝則干，寒勝則浮，濕勝則濡瀉，甚則水閉腫。此勝之證也。又曰∶有余而往，不足隨之；不足而往，有余隨之。此復(fù)之機(jī)也。又曰∶勝復(fù)盛衰，不能相多也；往來小大，不能相過也；用之升降，不能相無也。又曰∶氣有余，則制己所勝，而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也。此勝復(fù)之大數(shù)也。所以然者，如木亢害土，則土氣無所泄而專精于金矣；土亢害水，則水氣無所用而積力于木矣。金反報木，而土氣得伸矣；木反報土，而水氣得伸矣。不但此也，今日之亢，即是前日之制，而今日之制，又為來日之亢，制之不已，則又亢矣，經(jīng)曰∶侮反受邪。史載之曰∶復(fù)之病重者，復(fù)之氣以積久而力濃，勝之氣以發(fā)泄而無余也。故經(jīng)曰∶所謂勝至，報氣屈伏而未發(fā)也，勝至而復(fù)，復(fù)已而勝，無常數(shù)也。故經(jīng)又曰∶無翼其勝，無贊其復(fù)。謂治勝氣者，宜預(yù)安其屈伏，無令復(fù)氣之反侮也。嗚呼!圣人之教深矣。此亢之害，害反及于身者，所謂不戢自焚也。所謂制也，所謂復(fù)也，此皆承制之實(shí)也。更有承制之虛。實(shí)者能生能化，虛者不能生化也。何以言之?承制之實(shí)者，木亢而金來制木，實(shí)已生化金氣來復(fù)也；金亢而火來制金，實(shí)已生化火氣來復(fù)也。虛者，乃木亢極，而見金之幻象，其金不但不能制木，而實(shí)害土之極也；金亢極，而見火之幻象，其火不但不能制金，而實(shí)害木之極也。劉河間曰∶瘡瘍屬火，而反腐出膿水者，猶谷、果、肉、菜，熱極則腐爛，而潰為污水也。潰而腐爛者，水之化也。所謂五行之理過極，則勝己者反來制之，故火熱過極，則反兼于水化也。又曰∶諸暴強(qiáng)直，支痛戾，里急筋縮，皆屬于風(fēng)者，燥金主于緊斂，短縮勁切，風(fēng)木為病，反見燥金之化，由亢則害，承乃制也。況風(fēng)能勝濕而為燥也，一部《原病式》，其論皆如此。此承制之虛也。其承制乃亢害，非生化也。易老《保命集》中，所謂兼化之虛象者也。而劉氏乃曰∶經(jīng)云亢，則害，承乃制者，謂亢過極，反兼勝己之化，制其甚也。如以火煉金，熱極則反為水。五行之理，微則當(dāng)其本化，甚則兼其鬼賊。如此，是直以亢極之幻象，誤為承制之實(shí)用矣。認(rèn)似作是，豈不謬乎?(河間所論，乃承制之虛，此辨最精透，自古無人見及。)治病者，于承制之實(shí)，必能安其屈伏，而始有防微之功；于承制之虛，必能察其本原，而后為見真之智也。且夫五行之相生相制也，萬物由此而成，萬法由此而出。故張隱庵有曰∶棗色黃味甘，脾家果也。凡木末之實(shí)，而為心家果者，生化之道也；(木生心火。)木末之實(shí)，而為脾家果者，制化之道也。(木制脾土。)蓋天地所生之萬物，咸感五運(yùn)六氣之生化，明乎陰陽生克之理，則凡物之性，皆可用之而生化于五臟六腑之氣矣。故桃為肺之果，核主利肝血；杏為心之果，核主利肺氣。皆制化之理然也。本草述大黃條，引盧不遠(yuǎn)曰∶大黃味大苦，氣大寒，似得寒水正化，而炎上作苦，苦性走下，不相反乎?《參同》云∶五行相克，更為父母?！端貑枴吩弧弥苿t生化。是故五行之體，以克為用。其潤下者，正炎上之用乎!則凡心用有所不行，變生痰疾者，舍同類之苦，巽以入之，不能彰其用而復(fù)其常也。夫是說也，即六元正紀(jì)曰∶六氣之用，各歸不勝而為化。故太陰雨化，施于太陽；太陽寒化，施于少陰、少陽；少陰、少陽熱化，施于陽明；陽明燥化，施于厥陰；厥陰風(fēng)化，施于太陰。此有所施，則彼有所奉。所謂太陰雨化，施于太陽者，太陽寒水之用，必受太陰雨化之施，而其用乃成；而太陰雨化之用，亦必受太陽寒水之奉，而其用乃成也。故制也者，六氣之所以成己而成物也。盧氏不引《內(nèi)經(jīng)》而引《參同》，舍近取遠(yuǎn)，非引掖后學(xué)之道也。此生物之體性也。

至于制方之法，則柯韻伯論四神丸方義，有曰∶雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。陽氣當(dāng)至不至，虛邪得以留而不去，故作瀉于黎明。其由有四∶一為脾虛不能制水；一為腎虛不能行水。故二神丸君補(bǔ)骨脂之辛燥者，入腎以制水；佐肉豆蔻之辛溫者，入脾以暖土；丸以棗肉，又辛甘發(fā)散為陽也。一為命門火衰，不能生土；一為少陽氣虛，無以發(fā)陳。故五味子散。君五味子之酸溫，以收坎宮耗散之火，少火生氣，以培土也；佐吳茱萸之辛溫，以順肝木欲散之勢，為水氣開滋生之路，以奉春生也。此四者，病因雖異，而見癥則同，皆水亢為害。二神丸是承制之劑，五味散是化生之劑也。二方理不同而用則同，故可互用以助效，亦可合用以建功。合為四神丸，是制生之劑也，制生則化，久泄自瘳矣。此制方之法，必本于五行承制生化之理也。若此者，皆往哲之名論，或論運(yùn)氣，或論物性，或論病機(jī)，或論方法，亦云備矣。

至于平日讀書之管見，則有論五行體性、功用，與病機(jī)吉兇、緩急之篇。曰∶肝主東方風(fēng)木，其體溫潤，是土氣也。木克土，即為土所供奉也。其性疏泄，是木之正氣也。其用燥，凡濕得風(fēng)則干，是金氣也。金克木，木含金氣即為金所制伏，不使疏泄太過也。心主南方火熱，其體干燥，凡物必干燥始能著火，又物得火則堅(jiān)，是金氣也?；鹂私?，即為金所供奉也。其性大熱，是火之正氣也。其用蒸，凡物為火所逼則潮，是水氣也。水克火，火含水氣即為水所制伏，不使炎熱太過也。脾主中央濕土，其體淖澤，是水氣也。土克水，水為土之奴，當(dāng)供奉夫土者也。其性鎮(zhèn)靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之，土為萬物所歸，四氣具備，而求助于水與木者尤亟。何者?土不可燥，亦不可郁，故脾之用主于動，是木氣也。肺主西方燥金，其體勁潔，是木氣也。其性清肅，是金之正氣也。其用酷烈，酷暑烈火，火使人畏，金亦使人畏，是金中有火神也?；鹩泄饷?，金亦有光明者也。腎主北方寒水，其體流動，是火氣也。其性沉下，是水之正氣也。其用溫潤，是土氣也。由是觀之，五行之中，各有五行，不待外求，而本體自足。此天地相生相成，自然之?dāng)?shù)，當(dāng)然之常也。停停勻勻，不偏不倚，至于有變，則為病矣。變者，謂自病而所不勝者乘之，與自病而乘所勝者，皆是也。二者吉兇緩急，前人皆混統(tǒng)立說，未曾分析。今吾思之，凡自病而所不勝者乘之，其吉兇未可知，而其勢必緩也；自病而乘所勝者，其勢急而必兇矣。何以言之?自病則本當(dāng)為人所乘，其勢順；自病而反能乘人，其勢逆也。其順逆奈何?正虛與邪實(shí)之別也。正虛者，脾土虛則肝木盛，心火虛則腎水盛，肝、腎本無邪，本無意來克脾、克心，不過五臟之氣，此虧則彼溢，有互相挹注之勢，故土虛不運(yùn)，則木氣滿悶；火氣不揚(yáng)，則水氣寒凝耳!其病在自虛之臟，而不在來乘之臟也。其吉兇不可知者，何也?謂自虛之臟氣微，則相生之力微，但以藥助之，而可復(fù)矣，并無事瀉來乘之臟也。是其治最易，而無待輾轉(zhuǎn)斡旋也。必自虛之臟氣竭，而后相生之力竭，而不可為矣，故曰其勢緩也。邪實(shí)者，肝邪實(shí)則克土，不必土臟之虛也，而徑克之。腎邪實(shí)則克火，不必火臟之虛也，而徑克之。克之則傳之，七傳而生氣絕矣。其絕也，不待其七傳而知也，當(dāng)其初傳，而預(yù)決之矣。何也?有病之臟，本不當(dāng)力能乘人，今其力能乘人者，邪盛而本臟之元?dú)庖呀^，不能自主，惟邪氣之所欲為而肆行無忌也。若本臟元?dú)馕唇^，則自能監(jiān)制邪氣，不使橫溢至此矣。本臟氣絕，則生生之源竭，而所勝之臟失其所恃，故克而傳之易易也。如肝邪實(shí)，則肝之正氣不能生火，而土之化源已虛。肝邪來逼，略無救援，既經(jīng)傳脾，肝脾合氣，邪力愈大，正氣愈微，勢如破竹。初或數(shù)日而傳一臟，繼則一日而傳一臟，或一日而傳數(shù)臟矣。當(dāng)其初傳，化源已絕，用藥補(bǔ)瀉，皆窮于無可施，故曰其勢兇而急也。何也?所謂邪實(shí)者，以其得母氣之生助也。肝挾水邪而克土，則火不能生；脾挾火邪以克水，則金不能助故也。是同一相乘相克，而其吉兇緩急，如是懸隔，臨診決病，視人生死，其可不盡心乎?故越人、仲景論治未病，皆曰見肝之病，必先實(shí)脾，是當(dāng)其未傳而急防之也。急防云者，抑木之亢，扶土之衰，仍資火氣，以導(dǎo)木之去路，培土之來源。其法攻補(bǔ)兼施，輾轉(zhuǎn)斡旋，如隔二隔三，瀉南補(bǔ)北，良工心苦，正為此耳!至如薛立齋、張景岳輩，每曰補(bǔ)正則邪自去。此乃自虛而為人所乘者，變因自虛，人本無邪，故直補(bǔ)本宮，無事誅伐也。

又嘗論寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，假者反之之義，曰∶前賢有言，實(shí)熱以苦寒折之，虛熱以甘溫除之。用苦寒者，是熱者寒之、微者逆之之義也；用甘溫者，是假者反之之義也。又言陰盛格陽，陽盛格陰，則先其所主，伏其所因，或寒藥而熱服，或熱劑而寒佐，是甚者從之之義也，所謂反佐是也。此三者，逆之義為最顯，從之義前賢發(fā)之為最詳，獨(dú)所謂假者反之，自昔未有篤論，而又往往混于甚者從之之中，漫無分別。不揣狂愚，聊獻(xiàn)一得，以質(zhì)高明。即如甘溫除大熱一事，豈真大熱而可用甘溫耶?是必虛熱也；夫所謂虛者，何也?氣虛則心寒，寒非熱也；血虛則必燥，燥為次寒，亦非熱也。其熱何也?是亢極而見勝己之化也。燥為金氣，熱為火氣，寒為水氣。燥之化熱，是化其所不勝，以火克金，即經(jīng)之所謂承也；寒之化熱，是化其所勝，火反侮水，即仲景之所謂橫，是陰陽二氣之對化也。虛熱生于寒，燥熱由虛生。虛、熱二字，當(dāng)折看，不當(dāng)連讀。惟其虛也，燥也，故以甘潤燥，以溫煦寒也。虛燥去而熱自除，是真火蒸騰，而物轉(zhuǎn)潤矣。故不知者以為大熱，其知者以為寒燥；不知者以為甘溫除大熱，其知者以為甘溫除寒燥；不知者以為反治，其知者以為正治。就其假者而言之，則謂之反；就其真者而言之，則猶是正也。劉河間謂∶己亢過極，反似勝己之化。似也者，假之謂也。醫(yī)者能見其真，而不眩于假，斯可矣!雖然甘溫除假熱，固矣。而用甘溫之法，又有術(shù)焉，非徒曰甘溫，遂盡厥妙也。凡病氣正來者，其氣多實(shí)而強(qiáng)；病氣反來者，其氣多變而幻。故《內(nèi)經(jīng)》每致警于虛邪也。何者?其氣既能自化，是已挾人身之靈氣以為氣矣。以甘溫治其本原，直搗老巢，而真相可見矣。但氣靈而藥不靈，往往藥力為病氣所據(jù)，而不得達(dá)其巢窟，將甘溫反助病氣以為虐，故藥之中亦必具有靈氣，而后足以與病氣相敵。所謂靈者，何也?凡物必力有余而后能化。寒燥化熱，必寒燥濃積日久可知也。濃積日久者，郁結(jié)之謂也。氣虛不足以推血，則血必有瘀；血虛不足以滑氣，則氣必有聚。東垣諸方，多用升、柴。而滑伯仁謂每用補(bǔ)劑，加桃仁等破血疏絡(luò)之品，其效最捷。經(jīng)謂反佐，治實(shí)熱者，苦寒而佐之以熱；治虛熱者，甘溫亦可佐之以寒。(虛勞大熱，每用熱藥涼服。)又，昔人論連理丸治吞酸，能變胃而不受胃變，是皆靈之類也。病有化氣，藥亦有化氣。如酸甘化陰，辛甘化陽是也。善用者，且能借病之假氣，以助藥之真力，是即兵法之招撫者也。昔人又謂∶化氣之力，甚于本氣。蓋氣之所以能化者，必其人之正虛，而邪氣之力濃，有以勝夫人之正氣，于是化良為寇，反挾人之氣，以還而傷人。如寒燥化熱，非寒燥已化為熱也。寒燥自在，而其力又能驅(qū)使人身之正氣為熱，以為之疑陣作障于外也。所謂承制之虛也，其氣最幻而最銳，故醫(yī)者必以全神全力制之，視其變化而捷應(yīng)焉，乃可有濟(jì)。此虛勞內(nèi)傷大病之所以難治也。虛勞大病，往往近于鬼神，非鬼神也，化氣之靈者也，仍即人身本氣之靈者也。

此二篇者，或論物性，或論病機(jī)，或論治法，揆之經(jīng)旨，固未能發(fā)明萬一；又嘗綜而論之，世間無物不本于五行也。天地之氣，有常有變。風(fēng)，其性升，其體寒，其用溫，其化燥；寒，其性斂，其體濕，其用寒，其化風(fēng)；暑，濕熱之合也，生于郁，體用俱同濕熱，其化風(fēng)燥；濕，其性重，其體熱，其用濕，其化寒；燥；其性降，其體風(fēng)，其用燥，其化火；火，其性散，其體燥，其用熱，其化濕。此順化也，亦曰傳化。更有對化，即濕極化燥、寒極化熱是也。對化有虛有實(shí)。傳化是氣機(jī)更代之常，對化是氣機(jī)憤激之變，故必極而后化也。又有兼化，亦虛化之類也。又有合化，如風(fēng)合熱而化燥，寒合濕而化熱，亦實(shí)化之類也。五行之氣，金木皆有燥，水土皆有濕，但金燥而斂，風(fēng)燥而散，土濕而熱，水濕而寒，火則能燥能濕，其燥者木亢而水不交也，其濕者土郁而木暢也。故火得風(fēng)而焰長，以器掩之，而器即潤矣。此五行生化之性情也。

四時更代，成功者退，一盛一衰，互相牽制，不獨(dú)天地之氣然也，即人之性情亦如之。

經(jīng)曰∶怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；悲傷肺，喜勝悲；恐傷腎，思勝恐。又膽為中正之官，謀慮久不決則傷膽也；肝為將軍之官，郁怒不得發(fā)則傷肝也?？謶植恢梗⒍鵀樗?；思慮不得，激而為怒；盛怒不止，郁而為悲，喜無節(jié)，則易恐；悲太過，則易喜。此五臟性情之承制生化也。故扁鵲、華佗，皆能以激怒起沉，張子和亦能以引笑開痼疾，非大具神通者乎!至于治病之法，則以安仇之義為最奧要其義大著于《至真要論》中。如太陽寒水之勝而克火矣，治之者，必以甘溫土性之藥制水，以苦溫火性之藥扶火是矣。然水之亢者，不可徒制也，必有以順其性而導(dǎo)之，故復(fù)以酸溫木性之藥，開水氣滋生之路，即以培火氣發(fā)生之源也，佐以所利，資以所生，法至密矣。而未已也，如此治之，則水必退，火必進(jìn)，水哀火銳，土氣又將上僭矣。故仍以咸寒水性之藥小佐其間，合酸溫木性以并力制土，此所以安其屈伏，無使勝復(fù)之相尋無已也。前賢醫(yī)案，常有先用熱藥以愈病，后用涼藥以清余患者。此類多矣，非熟于氣化，能如是乎?總之，五行之氣，有亢而后有制，有制而后有生有化，此自然之?dāng)?shù)也。故業(yè)醫(yī)者，必講求亢害承制生化六字，而善用之，于是每遇一病，可以逆而制之，亦可順而導(dǎo)之，調(diào)其氣使之平，而生化之常復(fù)矣。試更以經(jīng)義證之。經(jīng)曰∶木得金而伐，火得水而滅，土得木而達(dá)，金得火而缺，水得土而絕。此五行之相制也。又曰∶木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。然調(diào)其義，過者折之，以其畏也，所謂瀉之。又曰∶折其郁氣，資其化源，無翼其勝，無贊其復(fù)。迎而奪之，惡得無虛；隨而濟(jì)之，惡得無實(shí)。又曰∶佐以所利，資以所生，是謂得氣。此五勝、五郁之治法也。故木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛，而厥陰遂先酸后辛矣；火位之主，其瀉以甘，其補(bǔ)以咸，而少陰、少陽遂先甘后咸矣。土、金、水仿此。

先用瀉者，制其勝也；后用補(bǔ)者，安其復(fù)也。

又如氣味之用，互用生化。經(jīng)曰∶服寒而反熱，服熱而反寒者，不治五味屬也。五味入胃，各歸其所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。久服增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也。蓋以自來用藥者，只求其氣，不求其味。但取氣寒以治熱，而不知寒之苦者入心化火也；但取氣熱以治寒，而不知熱之咸者入腎化水也。味久則化氣者，經(jīng)曰∶味歸形，形歸氣。又曰∶五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣。故五味久服，即增氣也。味陰氣陽，陽動而散，陰靜而留，留則久積力濃，與臟氣協(xié)議而化，用藥者當(dāng)知防微矣。李東垣曰∶同味之物，必有諸氣；同氣之物，必有諸味。用其味者，必審其氣；用其氣者，必防其味也。

又如脈象之至，亦本六氣。經(jīng)曰∶天地之變，無以脈診，閑氣左右，隨其所在。何者?謂不得以天地之氣，主診一歲，必隨六氣之至，分診四時也。六氣之脈奈何?曰∶厥陰之至，其脈弦；少陰之至，其脈鉤∶太陰之至，其脈沉；少陽之至，大而?。魂柮髦?，短而澀；太陽之至，大而長。其至也，或太過，或不及，更有澀極似滑，弦極似緩，虛寒似熱，大熱似寒，病內(nèi)寒而脈中空，邪外充而脈內(nèi)陷，故承制有虛實(shí)，生化有真假，雖明者往往為所眩矣。經(jīng)曰∶脈從病反者，脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然；諸陰之反者，脈至而從，按之鼓甚而盛也。明乎此，而脈無遁矣，而病無遁矣，而治亦無難矣!

虛實(shí)補(bǔ)瀉論

虛實(shí)者，病之體類也。補(bǔ)瀉者，治之律令也。前人論之詳矣。茲撮其要者，與平日讀書之所記，匯輯于此，以為溫故之一助云。夫《內(nèi)》、《難》、仲景之論虛實(shí)也，其義甚繁。有以正氣盛衰分虛實(shí)者，所謂脈來疾去遲，外實(shí)內(nèi)虛；來遲去疾，外虛內(nèi)實(shí)也。有以邪盛正衰分虛實(shí)者，所謂邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛也。有以病者為實(shí)，不病為虛者，所謂內(nèi)痛外快，內(nèi)實(shí)外虛；外痛內(nèi)快，外實(shí)內(nèi)虛也。有以病者為虛；不病為實(shí)者，所謂陽盛陰虛，下之則愈，汗之則死；陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死也。有以病在氣分無形為虛，血分有形為實(shí)者，白虎與承氣之分也。有以病之微者為虛，甚者為實(shí)者，大小陷胸與瀉心之辨也。有以病之動者為虛，靜者為實(shí)者，在臟曰積，在腑曰聚是也。有以病之痼者為實(shí)，新者為虛者，久病邪深，新病邪淺也。有以寒為虛，以熱為實(shí)者，陽道常實(shí)，陰道常虛之義也。有以寒為陰實(shí)陽虛，熱為陽實(shí)陰虛者，陰陽對待，各從其類之義也。有以氣上壅為實(shí)，下陷為虛，氣內(nèi)結(jié)為實(shí)，外散為虛者，是以病形之積、散、空、堅(jiān)言之也。至如從前來者為實(shí)邪，從后來者為虛邪，此又五行子母順逆衰旺之大道也?！秲?nèi)經(jīng)》首篇，即以虛邪與賊風(fēng)同警，所謂去而不去，命曰氣淫，乘其所勝，而侮所不勝也。后世以虛邪為不治自愈，不亦謬乎?此虛實(shí)之大略也。虛實(shí)既辨，則補(bǔ)瀉可施?！鹅`樞·終始》曰∶所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅(jiān)也，堅(jiān)如其故者，適雖言故，病未去也；補(bǔ)則益實(shí)，實(shí)者脈大如其故而益堅(jiān)也，大如其故而不堅(jiān)者，適雖言快，病未去也。故補(bǔ)則實(shí)，瀉則虛，痛雖不隨針，病必衰去矣。此補(bǔ)瀉之機(jī)也。

若夫補(bǔ)瀉之法之妙，則莫詳于《素問》及陰陽大論，而越人、仲景各從而發(fā)明之。臟氣法時論本五臟苦欲之性，以明補(bǔ)瀉。其文曰∶肝苦急，急食甘以緩之；心苦緩，急食酸以收之；脾苦濕，急食苦以燥之；肺苦氣上逆，急食苦以泄之；腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。肝欲散，急食辛以散之。用辛補(bǔ)之，酸瀉之；心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之，脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之；肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之；腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之，咸瀉之。至真要論本司天在泉六氣之勝復(fù)，以明補(bǔ)瀉。其文甚詳，今舉其司天勝氣之治，而以其余附之。司天之氣，風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之。(在泉，風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。風(fēng)司于地，清反勝之，治以酸溫，佐以苦甘，以辛平之。風(fēng)化于天，清反勝之，治以酸溫，佐以甘苦。厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之。厥陰之復(fù)，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之。木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛，先酸后辛。厥陰之客，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，以甘緩之。)熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。(在泉，熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。熱司于地，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛，以咸平之。熱化于天，寒反勝之，治以甘溫，佐以苦酸辛。少陰之勝，治以辛寒，佐以苦咸，以甘瀉之。少陰之復(fù)，治以咸寒，佐以苦辛，以甘瀉之，以酸收之，辛苦發(fā)之，以咸軟之。火位之主，其瀉以甘，其補(bǔ)以咸，先甘后咸。少陰之客，以咸補(bǔ)之，以甘瀉之，以咸收之。按末句收當(dāng)是軟，或咸是酸。)濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之；濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止。(在泉，濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。濕司于地，熱反勝之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之。濕化于天，熱反勝之，治以苦寒，佐以苦酸。太陰之勝，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之。太陰之復(fù)，治以苦熱，佐以酸辛，以苦瀉之、燥之、泄之。上位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘，先苦后甘。太陰之客，以甘補(bǔ)之，以苦瀉之，以甘緩之。)火淫所勝，平以咸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之，以酸復(fù)之。熱淫同。(在泉，火淫于內(nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之?；鹚居诘兀磩僦?，治以甘熱，佐以苦辛，以咸平之。火化于天，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛。少陽之勝，治以辛寒，佐以甘咸，以甘瀉之。少陽之復(fù)，治以咸冷，佐以苦辛，以咸軟之，以酸收之，辛苦發(fā)之，發(fā)不遠(yuǎn)熱，無犯溫涼。少陰同法?；鹞恢鳎c少陰同。少陽之客，以咸補(bǔ)之，以甘瀉之，以咸軟之。)燥淫所勝，平以苦濕，(新校正云∶濕當(dāng)是溫。)佐以酸辛，以苦下之。(在泉，燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之。新校正云∶甘辛，當(dāng)是酸辛。燥司于地，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘，以酸平之，以和為利。燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘。陽明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦泄之。陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸補(bǔ)之。金位之主，其瀉以辛，其補(bǔ)以酸，先辛后酸。陽明之客，以酸補(bǔ)之，以辛瀉之，以苦泄之。)寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸瀉之。(在泉，寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅(jiān)之。寒司于地，熱反勝之，治以咸冷，佐以苦辛。太陽之勝，治以甘熱，佐以辛酸，以咸瀉之。新校正云∶甘熱當(dāng)作苦熱。太陽之復(fù)，治以咸熱，佐以甘辛，以苦堅(jiān)之。水位之主，其瀉以咸，其補(bǔ)以苦，先咸后苦。太陽之客，以苦補(bǔ)之，以咸瀉之，以苦堅(jiān)之，以辛潤之，開發(fā)腠理，致津液，通氣也。)揆厥大義，無非制其勝，安其復(fù)而已。如木之勝也，金虛寡畏，而乘土矣，于是補(bǔ)金以制之，扶土以逆之。又以勝氣不可直折也，導(dǎo)之以補(bǔ)火之味，以開木氣資生之路，使其氣有所發(fā)而不郁，所謂瀉也，是已妙之至矣。然自此金進(jìn)木退，而土寡于畏，恐又將克水也，于是平之，以補(bǔ)水之味以滋木之元神，使不致受邪于反侮也。此治當(dāng)令之勝氣也。若夫反勝者，乃虛邪鬼氣，不當(dāng)令者也。彼反勝則此郁，郁之發(fā)也必暴，尤當(dāng)預(yù)有以防之。復(fù)氣即郁氣之發(fā)也。一發(fā)無余。其治又有再安復(fù)勝之法，審其脈證而調(diào)之。故曰∶所謂勝至，報氣伏屈而未發(fā)也；復(fù)至，則不以天地異名，皆如復(fù)氣為法也。又曰∶大復(fù)其勝，則主勝之，故反病也。又曰∶必折其郁氣，資其化源，無翼其勝，無贊其復(fù)，是謂至治。此之謂也。

《難經(jīng)》言∶東方實(shí)，西方虛，瀉南方，補(bǔ)北方者，舊解紛出，穿鑿支離，其實(shí)文意淺直，不須深求。東實(shí)西虛，非必不可瀉東補(bǔ)西，而必瀉南補(bǔ)北也。以為瀉東之外，仍可瀉南，而決不可補(bǔ)南也；補(bǔ)西之外，仍可補(bǔ)北，而決不可瀉北也。下文推究五行當(dāng)更相平，及子能令母實(shí)，母能令子虛之義，乃專就所以瀉南補(bǔ)北而發(fā)揮之。水勝火句束上，子能令母實(shí)二句起下，是提空立論，不粘上木之子、木之母也，故復(fù)以故瀉南補(bǔ)北句遙遙接下。后人只因不識經(jīng)文用筆離合之致，泥定上下子母字面，遂窒礙難通也。試于子能令母實(shí)上，加一“凡”字，便豁然矣。

《金匱》首篇論治未病之道曰∶上工治未病，何也?曰∶見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱則水不行，水不行則心火氣盛，則傷肺，肺被傷則金氣不行，金氣不行則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。經(jīng)曰∶虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余。是其義也。余臟仿此。此章之義，徐氏隨文衍釋，尚得真詮，但于“虛實(shí)”二字，未見分曉，遂令后人致凝耳!尤氏、黃氏徑將中段刪去，其言曰∶五臟之病，實(shí)者傳人，而虛者不傳。是未明虛實(shí)之義者也。夫?qū)嵳邆魅?，此事理之常，不待上工而知也。虛者亦能傳人，此事理之微，故中工不能知之。凡?jīng)言虛實(shí)者，皆當(dāng)從五行氣化推之。肝屬木，其氣溫升；心屬火，其氣熱散；脾屬土，其氣濕重；肺屬金，其氣清肅；腎屬水，其氣寒沉。此五臟之本氣也。本氣太過，謂之實(shí)；本氣不及，謂之虛。虛實(shí)皆能為病，《金匱》之義，就其虛者言之也。肝失其溫升，而變?yōu)楹?，則為虛矣。肝寒傳脾，肝不上舉，脾寒下陷，將下利不止而死矣。補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘者，皆就其性之溫者用之，非酸寒、甘寒、苦寒之用也。脾能傷腎，腎氣微弱則水不行，是寒氣辟易也。肺被傷則金氣不行，是清氣屈伏也。金氣不行則肝氣盛，是肝遂其溫升之性也。所謂腎與肺者，俱指其氣化，非指其正體、正用也。腎即肝中之寒氣，肺即肝中之清氣。金氣不行、水氣不行云者，肝中之寒氣、清氣不得肆行也。只是肝受寒邪，失其本性，不可專于瀉肝，當(dāng)補(bǔ)肝之本體，而溫土以養(yǎng)其氣耳!若肝熱者，多見痙厥，不專傳脾，而兼?zhèn)餍囊樱菫橛杏?，為?shí)邪。治之但直瀉其本宮，或兼瀉心脾矣；不得用焦苦助心實(shí)脾法也，故曰實(shí)則不在用之。舊注于“虛實(shí)”二字，囫圇讀過，遂致難通?！峨y經(jīng)》曰∶從后來者為虛邪，從前來者為實(shí)邪。此虛實(shí)之旨也。肝之后為腎，腎屬寒水，肝挾寒水之勢，欲反侮脾，故實(shí)脾之中，即寓制腎以治其本，肝脾溫潤騰達(dá)，而清寒之邪自退矣。此之謂傷腎、傷肺也，即傷肝中之寒邪、清邪也。東垣謂∶凡言補(bǔ)之以辛甘溫?zé)嶂幷?，助春夏升浮之氣，即是瀉秋收冬藏之氣也。若《內(nèi)經(jīng)》謂∶腎受氣于肝，傳之于心，至脾而死；肝受氣于心，傳之于脾，至肺而死；此氣之逆行也，是言實(shí)邪之相傳也。事與此殊，義可對勘。肝受氣于心，是從前來者，為實(shí)邪，當(dāng)瀉心、肝，而補(bǔ)脾、肺矣；腎受氣于肝，當(dāng)瀉肝、腎，而補(bǔ)心、脾矣。不得肝有病，反補(bǔ)用酸也。至《內(nèi)經(jīng)》以酸為泄，《金匱》以酸為補(bǔ)，此體、用之別也，前賢已論之矣。夫肝實(shí)之治，《內(nèi)經(jīng)》有曰∶風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，是其義也。此皆補(bǔ)瀉之大經(jīng)大法也。

其他，則汗、吐、下，皆瀉也；溫、清、和，皆補(bǔ)也。有正補(bǔ)，正瀉法，如四君補(bǔ)氣，四物補(bǔ)血是也。有隔補(bǔ)、隔瀉法，如虛則補(bǔ)母，實(shí)則瀉子是也。有兼補(bǔ)、兼瀉法，如調(diào)胃承氣、人參白虎是也。有以瀉為補(bǔ)、以補(bǔ)為瀉法，如攻其食而脾自健、助其土而水自消是也。有迭用攻補(bǔ)法，是補(bǔ)瀉兩方，早晚分服，或分日輪服也。此即復(fù)方，謂既用補(bǔ)方，復(fù)用瀉方也。

有并用補(bǔ)瀉法，與兼補(bǔ)、兼瀉不同，是一方之中，補(bǔ)瀉之力輕重相等。此法最難，須知避邪，乃無隱患。錢仲陽曰∶肺有邪而虛不可攻者，補(bǔ)其脾而攻其肺也。尤有要者，病在氣分而虛不任攻者，補(bǔ)其血而攻其氣；病在血分而虛不任攻者，補(bǔ)其氣而攻其血。如是則補(bǔ)藥之力不與邪相值，不致連邪補(bǔ)著矣。又葉天士謂∶久病必治絡(luò)。其說謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也。徐靈胎、陳修園從而譏之；然劉河間力發(fā)玄府之功用；朱丹溪治久病，必參用郁法；滑伯仁謂每用補(bǔ)劑，參入活血通經(jīng)之品，其效更捷；史載之之方之多用三棱、莪術(shù)；王清任之方之多用桃仁、紅花。不皆治絡(luò)之胃耶?且《內(nèi)經(jīng)》之所謂升降出入，所謂守經(jīng)隧，所謂疏氣令調(diào)，所謂去菀陳，非此義耶?《內(nèi)經(jīng)》又曰∶寒之而熱者求之水，熱之而寒者求之火，所謂求其屬也。又曰∶治病必求其本。受病為本，見證為標(biāo)；先病為本，后病為標(biāo)。有客氣，有同氣。間者并行，甚者獨(dú)行。此皆補(bǔ)瀉參用之大義也。

補(bǔ)瀉因虛實(shí)而定者也，補(bǔ)瀉之義既宏，虛實(shí)之變亦眾，請更舉先哲之論虛實(shí)者。華佗《中藏經(jīng)》曰∶病有臟虛臟實(shí)，腑虛腑實(shí)，上虛上實(shí)，下虛下實(shí)，狀各不同，宜深消息。腸鳴氣走，足冷手寒，食不入胃，吐逆無時，皮毛憔悴，肌肉皺皴，耳目昏塞，語聲破散，行步喘促，精神不收，此五臟之虛也；診其脈，舉指而活，按之而微，看在何部，以斷其臟也。又按之沉、小、弱、微、短、澀、軟、濡，俱為臟虛也。虛則補(bǔ)益，治之常情耳!飲食過多，大小便難，胸隔滿悶，肢節(jié)疼痛，身體沉重，頭目昏眩，唇口腫脹，咽喉閉塞，腸中氣急，皮肉不仁，暴生喘乏，偶作寒熱，瘡疽并起，悲喜時來，或自痿弱，或自高強(qiáng)，氣不舒暢，血不流通，此臟之實(shí)也；診其脈，舉按俱盛者，實(shí)也。又長、浮、數(shù)、疾、洪、緊、弦、大，俱曰實(shí)也?？丛诤谓?jīng)，而斷其臟也。頭疼目赤，皮熱骨寒，手足舒緩，血?dú)廑杖?，丹瘤更生，咽喉腫痛，輕按之痛，重按之快，食飲如故，曰腑實(shí)也。診其脈，浮而實(shí)大者是也。皮膚瘙癢，肌肉脹，食飲不化，大便滑而不止診其脈，輕手按之得滑，重手按之得平，此乃腑虛也?？丛诤谓?jīng)，而正其時也。胸膈痞滿，頭目碎痛，飲食不下，腦項(xiàng)昏重，咽喉不利，涕唾稠粘。診其脈，左右寸口沉、結(jié)、實(shí)、大者，上實(shí)也。頰赤心忪，舉動顫栗，語聲嘶嗄，唇焦口干，喘乏無力，面少顏色，頤頷腫滿；診其左右寸脈弱而微者，上虛也。大小便難，飲食如故，腰腳沉重，臍腹疼痛；診其左右手脈，尺中脈伏而澀者，下實(shí)也。大小便難，飲食進(jìn)退，腰腳沉重，如坐水中，行步艱難，氣上奔沖，夢寐危險；診其左右尺中，脈滑而澀者，下虛也。病患脈微澀短小，俱屬下虛也。

張景岳曰∶通評虛實(shí)論曰，邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛，此虛實(shí)之大法也。設(shè)有人焉，正已奪而邪方盛者，將顧其虛而補(bǔ)之乎?抑先其邪而攻之乎?見有不的，則死生系之，此其所以宜慎也。夫正者，本也；邪者，標(biāo)也。若正氣既虛，則邪氣雖盛，亦不可攻，蓋恐邪未去而正先脫，呼吸變生，則措手無及。故治虛邪者，當(dāng)先顧正氣，正氣存則不致于害，且補(bǔ)中自有攻意，蓋補(bǔ)陰即所以攻熱，補(bǔ)陽即所以攻寒。世未有正氣復(fù)而邪不退者，亦未有正氣竭而命不傾者。如必不得已，亦當(dāng)酌量緩急，暫從權(quán)宜，從少從多，寓戰(zhàn)于守，斯可矣。此治虛之道也。若正氣無損者，邪氣雖微，自不宜補(bǔ)。蓋補(bǔ)之，則正無與，而邪反盛，適足以借寇兵而資盜糧。故治實(shí)證者，當(dāng)直攻其邪，邪去則身安。但法貴精專，便臻速效。此治實(shí)之道也。

要之能勝攻者，方是實(shí)證，實(shí)者可攻，何慮之有?不能勝攻者，便是虛證，氣去不返，可不寒心?此邪正之本末，不可不知也。

日本元堅(jiān)，字廉夫者，嘗論列虛實(shí)夾雜之證治，甚為明備。其文曰∶為醫(yī)之要，不過辨病之虛實(shí)也已。虛實(shí)之不明，妄下湯藥，則冰炭相反，坐誤性命，是以臨處之際，不容毫有率略矣。蓋嘗考之，厥冷、下利，人皆知大虛宜補(bǔ)；潮熱、譫語，人皆知大實(shí)宜瀉。此則其病雖重，而診療之法，莫甚難者矣。如夫至虛有盛候，大實(shí)有羸狀者，誠醫(yī)之所難也。雖然，此猶難乎辨證，而不難乎處治。何者?假證發(fā)露，抑遏真情，自非至心體察，則不能辨其疑似而認(rèn)其真；然既認(rèn)其真也，純補(bǔ)純?yōu)a，一意直到而病可愈矣，豈有他策耶?唯醫(yī)之所最難者，在真實(shí)真虛，混淆糅雜者而已。何者?其病視為虛乎，挾有實(shí)證；視為實(shí)乎，兼有虛候，必也精慮熟思，能析毫厘，而其情其機(jī)，始可辨認(rèn)。及其施治，欲以補(bǔ)之，則恐妨其實(shí)；欲以瀉之，則恐妨其虛。補(bǔ)瀉掣肘，不易下手，必也審之又審，奇正攻守，著著中法，而后病可起矣。此豈非辨認(rèn)難而處治亦難者乎?岐伯有五有余、二不足之說，而仲景之經(jīng)，所云難治者，概此之謂也。蓋虛實(shí)之相錯，其證不能一定，其治不能各無其別也。區(qū)而論之，有虛實(shí)相兼者焉。病本邪實(shí)，當(dāng)汗如下，而醫(yī)失其法；或用藥過劑，以傷真氣，病實(shí)未除，又見虛候者，此實(shí)中兼虛也。治之之法，宜瀉中兼補(bǔ)，倘虛甚者，或不得已，姑從于補(bǔ)，虛復(fù)而后宜議瀉矣。其人素虛，陰衰陽盛，一旦感邪，兩陽相搏，遂變?yōu)閷?shí)者，此虛中兼實(shí)也。治之之法，不清涼無由解熱，不轉(zhuǎn)刷無由逐結(jié)，然從前之虛不得罔顧，故或從緩下，或一下止服。前哲于此證，以為須先治其虛，后治其實(shí)，此殆未是也。大抵邪不解則不受補(bǔ)，有邪而補(bǔ)，徒增壅住；且積日之虛，豈暫補(bǔ)所能挽回乎?考之經(jīng)文，如附子瀉心、調(diào)胃承氣，即瀉中兼補(bǔ)之治也。陽明病至，循衣摸床，微喘直視，則既屬虛憊，而猶用承氣者，以實(shí)去而陰可回；縱下后頓見虛候，其實(shí)既去，則調(diào)養(yǎng)易施也。擴(kuò)充觸長，無適而不可矣。此虛實(shí)之相兼，大較如此。如夫虛實(shí)之相因而生，是亦不可不辨也。有人于此焉，脾氣虧損，或久吐，或久利，中氣不行，馴至腹?jié)M、溺閉，此自虛而生實(shí)也。至其滿極，則姑治其標(biāo)，主以疏導(dǎo)，然不以扶陽為念，則土崩可待也。又有人焉，腎陰不足，下虧上盈，或潮熱、心煩，或血溢、痰涌，亦是虛生實(shí)者也。至其火亢，則姑治其標(biāo)，專主清涼，然不以潤養(yǎng)為念，則真元竭絕矣。有人于此焉，腸赤，腹痛后重，如其失下，則病積依然，而津汁日泄，羸劣日加，此自實(shí)而生虛也。治法或姑從扶陽，然不以磨積為先，則邪勝其正，立至危殆。又有人焉，肝氣壅實(shí)，妄言妄怒，既而脾氣受制，飲食減損，日就委頓，亦是實(shí)生虛者也。治法或姑從補(bǔ)中，然不兼以清膈，則必格拒不納矣。在仲景法，則汗后脹滿，是自虛而實(shí)，故用且疏且補(bǔ)之劑。五勞虛極，因內(nèi)有干血，是自實(shí)而虛，宿食脈澀，亦自實(shí)而虛，故一用大黃蟲丸，一用大承氣湯。蓋干血下而虛自復(fù)，宿食去而胃必和也。此虛實(shí)相因而生之大略也。

要之，相兼者與相因者，病之新久，胃之強(qiáng)弱，尤宜參伍加思，亦是診處之大關(guān)鑰也。更論虛實(shí)之兼挾，則表里上下之分，又不可不知也。實(shí)在表而里虛者，補(bǔ)其中而病自愈，以病之在外，胃氣充盛，則宜托出，且里弱可以受補(bǔ)，如發(fā)背、痘瘡之類是也。實(shí)在里而兼虛者，除其實(shí)而病自愈，以病之屬熱，倘攔補(bǔ)之，必助其壅，如彼虛人，得胃實(shí)與瘀血、宿食之類是也。病上實(shí)素下寒者，必揣其臍腹，而后吐、下可用；病下虛素上熱者，必察其心胸，而后滋補(bǔ)可施。此表里上下之例也。雖然，今此所論，大概就病之屬熱者而立言已。如病寒之證，亦不可不辨焉。經(jīng)云∶氣實(shí)者熱也，氣虛者寒也。蓋胃強(qiáng)則熱，胃弱則寒，此必然之理也，故寒病多屬虛者。然有如厥陰病之上熱下寒，此其上熱雖未必為實(shí)，而未得不言之猶有陽存，故涼溫并用，方為合轍矣。寒病又有陽雖虛而病則實(shí)者，固是胃氣本弱，然關(guān)門猶有權(quán)，而痼寒宿冷僻在一處，或與邪相并，或觸時氣而動，以為內(nèi)實(shí)也。倘其初起滿閉未甚者，須溫利之；滿閉殊劇者，攻下反在所禁，唯當(dāng)溫散之。蓋以寒固胃之所畏，其實(shí)之極，必傷胃氣，遂變純虛耳!觀仲景太陰病及腹?jié)M、寒疝之治，而其理可見也。然則病寒之實(shí)，必要溫補(bǔ)，固不可與病熱之虛，猶宜清滌者一例而論矣?！队窈?jīng)》曰∶寒則散之，熱則去之。可謂一言蔽之已。是寒熱之分，誠虛實(shí)證治之最吃緊也。病之虛實(shí)，藥之補(bǔ)瀉，各有條例，其略如此，而微甚多少之際，猶有不可計(jì)較者，實(shí)如張景岳氏之言焉。夫虛實(shí)之不明，補(bǔ)瀉之不當(dāng)，而栩栩然欲療極重極險之病者，豈足與語醫(yī)哉!要之，病之實(shí)，實(shí)有百也；病之虛，虛有百也。實(shí)之瀉，瀉有百也；虛之補(bǔ)，補(bǔ)有百也。而大旨總視胃氣之盛衰有無，以為吉兇之主?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶五實(shí)死，五虛死。脈盛，(心也。)皮熱，(肺也。)腹脹，（脾也。）前后不通，(腎也。)悶瞀，(肝也。)此謂五實(shí)。脈細(xì)，(心也。)皮寒，(肺也。)氣少，(脾也。)泄利前后，(腎也。)飲食不入，(肝也。)此謂五虛。其時有生者，何也?曰∶漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗得后利，則實(shí)者活。全注云∶此皆胃氣之得調(diào)和也。韙哉言乎!繆仲淳曰∶谷氣者，譬國家之餉道也。餉道一絕，則萬眾立散；胃氣一敗，則百藥難施。若陰虛，若陽虛，或中風(fēng)，或中暑，乃至瀉利、滯下、胎前、產(chǎn)后，疔腫、癰疽、痘瘡，痧疹、驚疳，靡不以保護(hù)胃氣、補(bǔ)養(yǎng)脾氣為先，務(wù)本所當(dāng)急也。故益陰宜遠(yuǎn)苦寒，益陽宜防增氣，祛風(fēng)勿過燥散，消暑毋輕下通，瀉利勿加消導(dǎo)，滯下之忌芒硝、巴豆、牽牛，胎前泄瀉之忌當(dāng)歸，產(chǎn)后寒熱之忌黃連、梔子，疔腫癰疽之未潰忌當(dāng)歸，痘疹之不可妄下。其他內(nèi)外諸病應(yīng)投藥物之中，凡與胃氣相違者，概勿施用。夫治實(shí)者，急去其邪；治虛者，治專于補(bǔ)。其顧胃氣，人所易知也，獨(dú)此邪盛正虛，攻補(bǔ)兩難之際，只有力保胃氣，加以攻邪，戰(zhàn)守具備，敵乃可克。昔人謂孕婦患病，統(tǒng)以四物，加對治之藥。此固不足為訓(xùn)，然其意可師，推而行之，保胃氣以攻邪，其理正如是也。

三陰三陽名義一

(論六經(jīng)、五臟不能強(qiáng)合)三陰三陽者，天之六氣也，而人身之血?dú)鈶?yīng)焉。然血?dú)庵杏谏硪?，周流而無定；而三陰三陽之在身也，有一定之部分，則何也?人身三陰三陽之名，因部位之分列而定名，非由氣血之殊性以取義也?！端貑枴分?dāng)㈥庩栯x合也，曰∶圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖。太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽；中身而上，名曰廣明；廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明；厥陰之表，名曰少陽；太陰之后，名曰少陰；少陰之前，名曰厥陰。由此觀之，三陰三陽以人身之部位而定名也，不昭昭乎?部位既定，由是經(jīng)絡(luò)血?dú)庵杏谔栔空?，命曰太陽?jīng)；行于少陽、陽明之部者，命曰少陽、陽明經(jīng)；行于三陰之部者，命曰太陰、少陰、厥陰經(jīng)。故膀胱為寒水之經(jīng)，水，陰也，而曰太陽，以其行于太陽之部也；而小腸之為太陽無論矣。心為君火之經(jīng)，火，陽也，而曰少陰，以其行于少陰之部也；而腎之為少陰可知矣。若血?dú)庵杏诮?jīng)脈者，則三陽之血?dú)?，亦營運(yùn)于三陰；三陰之血?dú)?，亦運(yùn)行于三陽，豈有陰陽截然畫界者哉?是故經(jīng)絡(luò)之三陰三陽，以定人身前后、左右、表里部分之名者也，而血?dú)庵庩?，仍各從其臟腑之本氣求之。不得因其經(jīng)之行于三陰，遂謂其臟之本氣皆陰也；因其經(jīng)之行于三陽，遂謂其腑之本氣皆陽也。明乎此，則金匱真言論所謂心為太陽，肺為少陰，腎為太陰，肝為少陽，脾胃為至陰之旨，可以豁然矣。經(jīng)絡(luò)之三陰三陽，以其所行之部分表里言之也；臟腑之陰陽，以其臟腑之本氣剛?cè)崆鍧嵫灾?。明乎此，則腎為少陰，不必強(qiáng)合于君火；小腸為太陽，不必強(qiáng)合于寒水。(余臟仿此。)與夫陽濁陰清，陰濁陽清，諸文之互異，亦無不可以豁然矣。故陰陽離合論曰∶今三陰三陽不應(yīng)陰陽，其故何也?正疑十二經(jīng)之三陰三陽，不應(yīng)臟腑之陰陽也。能知心、肝為陽，肺、腎為陰之為本義，即知十二經(jīng)之三陰三陽之為借名矣。顧世人習(xí)于十二經(jīng)之三陰三陽，轉(zhuǎn)疑心、肝為陽，肺、腎、脾、胃六腑為陰，少見而可怪也。豈非徇末而忘本也乎?

三陰三陽名義二

(論六經(jīng)、五臟不能強(qiáng)合)三陰三陽者，天之六氣也，而人身之血?dú)鈶?yīng)焉。然血?dú)庵杏谏硪?，周流而無定；而三陰三陽之在身也，有一定之部分，則何也?人身三陰三陽之名，因部位之分列而定名，非由氣血之殊性以取義也?！端貑枴分?dāng)㈥庩栯x合也，曰∶圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖。太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽；中身而上，名曰廣明；廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明；厥陰之表，名曰少陽；太陰之后，名曰少陰；少陰之前，名曰厥陰。由此觀之，三陰三陽以人身之部位而定名也，不昭昭乎?部位既定，由是經(jīng)絡(luò)血?dú)庵杏谔栔空?，命曰太陽?jīng)；行于少陽、陽明之部者，命曰少陽、陽明經(jīng)；行于三陰之部者，命曰太陰、少陰、厥陰經(jīng)。故膀胱為寒水之經(jīng)，水，陰也，而曰太陽，以其行于太陽之部也；而小腸之為太陽無論矣。心為君火之經(jīng)，火，陽也，而曰少陰，以其行于少陰之部也；而腎之為少陰可知矣。若血?dú)庵杏诮?jīng)脈者，則三陽之血?dú)?，亦營運(yùn)于三陰；三陰之血?dú)?，亦運(yùn)行于三陽，豈有陰陽截然畫界者哉?是故經(jīng)絡(luò)之三陰三陽，以定人身前后、左右、表里部分之名者也，而血?dú)庵庩?，仍各從其臟腑之本氣求之。不得因其經(jīng)之行于三陰，遂謂其臟之本氣皆陰也；因其經(jīng)之行于三陽，遂謂其腑之本氣皆陽也。明乎此，則金匱真言論所謂心為太陽，肺為少陰，腎為太陰，肝為少陽，脾胃為至陰之旨，可以豁然矣。經(jīng)絡(luò)之三陰三陽，以其所行之部分表里言之也；臟腑之陰陽，以其臟腑之本氣剛?cè)崆鍧嵫灾?。明乎此，則腎為少陰，不必強(qiáng)合于君火；小腸為太陽，不必強(qiáng)合于寒水。(余臟仿此。)與夫陽濁陰清，陰濁陽清，諸文之互異，亦無不可以豁然矣。故陰陽離合論曰∶今三陰三陽不應(yīng)陰陽，其故何也?正疑十二經(jīng)之三陰三陽，不應(yīng)臟腑之陰陽也。能知心、肝為陽，肺、腎為陰之為本義，即知十二經(jīng)之三陰三陽之為借名矣。顧世人習(xí)于十二經(jīng)之三陰三陽，轉(zhuǎn)疑心、肝為陽，肺、腎、脾、胃六腑為陰，少見而可怪也。豈非徇末而忘本也乎?(直指本義起于分野，而廣引以明之)十二經(jīng)之三陰三陽，其于臟腑不能執(zhí)而強(qiáng)合也，前論詳之矣。十二經(jīng)之三陰三陽，其稱名起于人身之分野，而分野則何為有三陰三陽也?曰∶象于天地之義也。南面而立，陽明在前，陽之盛也，非燥氣在前也；太陽在后，遠(yuǎn)而外之也，非寒氣在后也；少陽在側(cè)，前后之間也，非火氣在側(cè)也。三陰同法。只因分野、方位、表里以定名，非因風(fēng)寒燥火暑濕六氣以起義也。故人身之三陰三陽者，虛位也?；蛟弧萌幦枮樘撐唬秲?nèi)經(jīng)》每言燥病即曰陽明，寒病即曰太陽，火病即曰少陽，土病即曰太陰，熱病即曰少陰，風(fēng)病即曰厥陰者，何也?曰∶此假其名也。陽明即燥金病假名，不必在身之前也；金氣通于肺，不專于胃與大腸之經(jīng)矣。厥陰即風(fēng)木病假名，不必在身之側(cè)也；風(fēng)氣通于肝，不及于包絡(luò)之經(jīng)矣。太陽、少陽、太陰、少陰，俱同此義。此氣病而假其名也，亦有經(jīng)病而假其名者。胃經(jīng)病曰足陽明，大腸經(jīng)病曰手陽明，不必皆燥氣為病也；腎經(jīng)病曰足少陰，心經(jīng)病曰手少陰，不必皆火氣為病也。夫人之中于邪也，中于面則于陽明，中于項(xiàng)則下太陽，中于頰則下少陽，此所謂陽明、太陽、少陽者，皆以分野言，非以經(jīng)絡(luò)言也，非以六氣言也。邪之中人也，先中于皮毛分野之間，而經(jīng)絡(luò)脈管之中，未能即病也。脈管中血?dú)獠皇?，則邪氣滲入脈中矣。有滲入陽經(jīng)者，有滲入陰經(jīng)者，有邪已至于三陰之分野，而猶未滲入脈管者。經(jīng)脈之氣通于臟腑，其機(jī)至捷。邪入經(jīng)脈，則其入于臟腑也，不可御矣。故陽經(jīng)亦有里證，若邪至三陰分野，而未入脈管，是即三陰表證，猶可汗而愈也。昔人疑《傷寒論》只言足經(jīng)，不及手經(jīng)者，論中所稱三陰三陽，只是分野也。足經(jīng)分野大，故見證多手經(jīng)分野小，故見證少。若邪入于脈管之中，則氣行有道，脈絡(luò)相引，手經(jīng)亦自有手經(jīng)之病矣。故《傷寒論》有時及手經(jīng)病證者，皆里證也。陶節(jié)庵曰∶足之六經(jīng)，蓋受傷之方分境界也。張景岳曰∶足經(jīng)脈長而遠(yuǎn)，自上及下，遍絡(luò)四體，故可按之以察周身之病；手經(jīng)脈短而近，皆出入于足經(jīng)之間，故傷寒但言足經(jīng)，不及手經(jīng)者。傷寒，表邪也，欲求外證，但當(dāng)察之于周身，而周身上下脈絡(luò)，惟足六經(jīng)盡之耳!(周身者，軀殼也，對臟腑言。)張石頑曰∶只傳足經(jīng)者，邪氣在身，未入臟腑也；若入臟腑，則不得獨(dú)在足經(jīng)矣。嗚呼!觀于諸家之論，不亦可以恍然矣乎?獨(dú)是邪在分野者，概于皮膚分肉之謂也，而病證竟分見某經(jīng)，劃然各有界畔者，何謂也?(脹論曰∶五臟六腑各有界畔，其病各有形狀。)曰∶邪之來也，必有其道。如中于項(xiàng)，則下太陽，太陽分野，為邪所擁，則此分野中正氣困矣；正氣困，則不能與脈中之氣升降遲速相應(yīng)，邪雖未入脈中，而脈中之正氣已為所累矣，故周身上下，皆獨(dú)見太陽證也。

累之日久，則里氣亦虛，邪乃乘虛而內(nèi)侵矣?？傊?，邪在分野，見證只在軀殼之外；邪入經(jīng)脈，見證必及臟腑之中。其有未入經(jīng)脈而遽見里證者，必是邪氣直中三焦也；直中三焦，則其入臟腑也亦易矣。三焦者，內(nèi)之分野也；三陰三陽者，外之分野也。分野者，衛(wèi)之部也；經(jīng)脈者，榮之道也。

三陰三陽名義三

(論六經(jīng)、六氣不能強(qiáng)合，又推論其余意也。)至真要論曰∶以名命氣，以合命處，而言其病，名謂四象之名。即陰陽離合論所稱三陰之名也。氣，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之六氣也；處，人身十二經(jīng)之部位也。由此觀之，以天地四方之象，起三陰三陽之名，因即以其名加之六氣，因即以其名加之人身，此不過借以分析氣與處各有所屬，俾得根據(jù)類以言其病耳!言者，討論之謂也。其不可以氣之名、處之名，即指為病之實(shí)也，不昭昭乎?不但此也，以人身前、后、兩側(cè)之表里，分三陰三陽者，是固常說，熟于人中者也；又有以人身之形層，分三陰三陽者，又有以人之身形分三陽，三焦分三陰者。且也，少陽為一陽，厥陰為一陰，陽明為二陽，少陰為二陰，太陽為三陽，太陰為三陰。三陽為極表，一陰為極里，數(shù)由一而至三，即由里而達(dá)表也。而脈象之三陰三陽，其表里名義，則又不同?！端貑枴吩弧霉囊魂栐汇^，鼓一陰曰毛。夫鉤、毛，皆浮之象也，而曰一陰一陽，是以一為極外矣。鼓者，謂脈之來而應(yīng)指也，其脈來見于浮分，而其氣屬陽者，鉤之脈也；脈來見于浮分，而其氣屬陰者，毛之脈也。氣屬陽者，來盛去衰也；氣屬陰者，來衰去盛，所謂秋日下膚，蟄蟲將去也。由此推之，脈見于中分，其來盛者，謂之二陽，其去盛者，謂之二陰可知矣；脈見于沉分，其來盛者，謂之三陽，其去盛者，謂之三陰可知矣。明于斯義，則知一陽結(jié)謂之隔，決非手足少陽也；二陽結(jié)謂之消，決非手足陽明也；三陰、三陽結(jié)謂之喉痹，決非太陰、太陽也。故《脈經(jīng)》引扁鵲言曰∶出者為陽，入者為陰。脈來一出一入為平，再出一入為少陰，三出一入為太陰，四出一入為厥陰；再入一出為少陽，三入一出為陽明，四入一出為太陽。以出入之多少，分陰陽之太少，其義皎然而有征矣。其以出多為陰，入多為陽者，指病脈之反乎常數(shù)也。夫三陰三陽之所屬眾矣，引之可十，推之可百；引之可千，推之可萬。獨(dú)未聞有以脈之浮沉出入，分屬三陰三陽者，而求之經(jīng)文，確有此義，故縱言及之，以質(zhì)之有道者。

明乎此，則知三陰三陽之名，隨處可稱而不可互相牽合者也。黃坤載曰∶小腸屬太陽者，火從水化也；胃屬陽明者，濕從燥化也；腎屬少陰者，寒從熱化也；肺屬太陰者，燥從濕化也；少陽、厥陰，木、火同化也。是以六氣強(qiáng)合六經(jīng)者謬矣。張隱庵曰∶《傷寒論》治六氣之全書也，是以六經(jīng)牽合六氣也。

高骨大骨非一骨也

《生氣通天論》曰∶因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞。又曰∶味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。王冰云∶高骨，腰高之骨也。喻嘉言云∶大骨即高骨，常有高僧絕欲，只因味過于咸，以致精泄?jié)?，墮其前功。竊以為二說皆非也。高骨者，陰上毛際之橫骨也，非腰高之骨。腰有何高骨耶?強(qiáng)力者，即強(qiáng)力入房，交合太過也。此骨為肝、腎之經(jīng)所系，交合太過，不但五內(nèi)之氣傷，而外經(jīng)所系之高骨亦壞。每有多戰(zhàn)強(qiáng)泄者，毛際橫骨隱作酸疼，是其征也?！断丛╀洝繁嫠籽詪D人貞潔從一者，其陰骨潔白；其淫而多夫者，則全變成黑。非也。

凡室女及婦人未生產(chǎn)者，其骨皆白；生育多者，其骨皆黑。無關(guān)貞淫也。婦人生產(chǎn)多而骨壞，不可知男子交合多而骨壞乎?此骨為肝、腎所系，大筋所結(jié)，橫束下焦；若壞，則筋弛而無束，五臟之氣，膀胱之津液，腎之精，皆有下泄不禁之虞矣!豈尚堪長壽乎?大骨，則舉人身脊骨、臂骨、肘骨、骨而賅之也。氣勞者，咸走骨，骨病無多食咸，咸味入骨，則津液凝澀，骨失所養(yǎng)，骨中之氣熱而燔矣，故曰勞也。凡人食咸則渴，血汁舉為所澀，骨髓不得榮養(yǎng)，其煩勞也，不亦宜乎?然則高骨也，大骨也，一乎二乎?高骨壞者，精不固，傳為虛損；大骨勞者，骨內(nèi)蒸發(fā)為癰、疽、痿、痹，甚則枯槁。

三焦水道膀胱津液論

陳修園曰∶經(jīng)云，三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。此數(shù)語，向來注家皆誤。不知津液為汗之源，膀胱氣化則能出汗，故仲景發(fā)汗取之太陽。水道，為行水之道。三焦得職，則小水通調(diào)。須知外出為膀胱之津液，下出為三焦之水道也。故凡淋瀝等證，皆熱結(jié)膀胱所致，而治者卻不重在膀胱，而重在三焦。按此說本于張隱庵，乍讀似新奇可喜，而實(shí)違經(jīng)背理之甚者也。夫下出為三焦之水道，是矣；外出為膀胱之津液，則非也。三焦者，水所行之道，非水所藏之府也。汗與小便，俱由三焦經(jīng)過，故汗多則小便少者，水在三焦，即為熱氣蒸動，泄于膜外，達(dá)于皮膚，而不待傳入膀胱也。非既入膀胱，復(fù)外出而為汗也。氣化則能出者，膀胱無下口，必借三焦之氣化，有以轉(zhuǎn)動之，使之俯仰而傾出也，故曰“能”也。其曰水曰津液云者，水在三焦，氣味清淡，猶是本質(zhì)，發(fā)而為汗則味咸，傳為小便則氣臊，是已受變于人氣矣，故皆可以津液名之。非汗為膀胱之津液，小便為三焦之水也。乃汗與小便皆三焦之水，而外出、下出者也。發(fā)汗取之太陽者，太陽主表，以其經(jīng)，非其腑也。

脈法類

(此卷是發(fā)《脈簡補(bǔ)義》未盡之余義也)

單診總按不同

脈有單診、總按不同者，或單診強(qiáng)，總按弱也；或單診弱，總按強(qiáng)也；或單診細(xì)，總按；或單診大，總按細(xì)也。凡單按弱總按強(qiáng)者，此必其脈弦滑，一指單按，氣行自暢，無所搏激；三指總按，則所按之部位大，氣行不暢，而搏激矣。此脈本強(qiáng)，而總按更強(qiáng)于單按也。

單按強(qiáng)總按弱者，此必其脈氣本弱，但食指較靈，單按指下較顯，名、中二指較木，總按即不顯其振指也。此脈本弱而總按更弱于單按也。單按細(xì)總按大者，是其脈體弦細(xì)而兩旁有暈也?？偘粗赶虏课淮螅鴷炓喙亩鴳?yīng)指矣。單按大總按細(xì)者，必其人血虛氣燥，脈體細(xì)弱，而兩旁之暈較盛也。食指靈，而暈?zāi)軕?yīng)指，名、中二指木，而暈不能應(yīng)指矣。更有單按浮總按沉，單按沉總按浮者，其浮即暈也；抑或脈體本弱，輕按氣無所搏，力不能鼓，重按氣乃搏鼓也。又有醫(yī)者操作用力，指尖動脈盛大，與所診之脈氣相擊，而亦見盛大者。又有醫(yī)者久行久立，指頭氣滿，皮膚起，因與脈力相隔而不顯者。此皆極瑣細(xì)之處，前人所不屑言，而所關(guān)正非淺鮮也。

大抵單診、總按，而指下顯判大小強(qiáng)弱之有余不足者，其有余總屬假象。在無病之人固為正氣衰微，即有病之人亦正氣不能鼓載其邪，使邪氣不能全露其形于指下，而微露此幾希也。

當(dāng)以正虛邪實(shí)例治之，固不得重于用攻；亦不得以為邪氣輕微，專于用補(bǔ)也。即如總按大單診細(xì)者，其細(xì)多是指下梗梗如弦，起伏不大，其中氣之怯弱可知；單診大總按細(xì)者，其細(xì)多是指下駛疾，累累似滑，是氣力不足于上充，而勉強(qiáng)上爭也，其中氣之竭蹶更可知矣。強(qiáng)弱亦如是也，總是因稟賦薄弱，或勞倦內(nèi)傷，或久病氣血困憊，胸中窄狹，動作乏力，乃多見之。是因虛生實(shí)，清濁混處，氣郁不舒之象也。

浮沉起伏中途變易

舊說脈之浮沉不同者，不過浮大沉小，浮小沉大，浮滑沉澀，浮澀沉滑云云耳!未有于起伏之間，察其中途變易者也。近來診視，曾見有兩種脈，一種其氣之初起，自沉分而至于中也，滑而踴躍有勢，及至中分，忽然衰弱無力，緩緩而上至于浮，形如泥漿；其返也，亦自浮緩緩而下于中，由中至沉，滑而有勢，輕按重按，指下總是如此。其證身體困倦，終日昏迷，似寐非寐，心中驚惕，惡聞人聲，目畏光明，面帶微熱，四肢微冷，不饑不欲食，但口渴索飲不止。此衛(wèi)濕、榮熱、風(fēng)燥在肺、痰熱在胃也。身中伏有濕邪，而又吸受亢燥之新邪也。以防風(fēng)、本，通衛(wèi)陽、驅(qū)表濕，紫菀、白薇、杏仁、蔞皮、宣泄肺中濁氣，焦查、竹茹、石膏、瓦楞子，降滌胃中熱痰，兼以白芍清肝，天竹黃清心，而神清氣爽，身健胃開矣。一種脈氣，正與此相反。其初起自沉而中也，艱澀少力，由中而浮也，躁疾如躍；其返也，亦由浮而疾下于中，由中而沉遲弱無勢，輕按重按，指下總是如此。其人嗜好洋煙，飲食不強(qiáng)，陰痿不起。此表分無病，而里有痰飲，又上虛熱下虛寒也。治當(dāng)疏中溫下。此二脈者，皆古書所未言也，豈真古人未見此脈哉?見之而詞不能達(dá)，徒以浮滑、沉澀、浮數(shù)、沉遲了之，不知浮沉之間，遲數(shù)不能有二，滑澀各自不同，與此之起伏中變者迥別也。故凡著醫(yī)案，于脈證曲折處，必不憚反復(fù)摩繪，方能開發(fā)后學(xué)。

脈不應(yīng)病及脈平而死

《難經(jīng)》曰∶脈不應(yīng)病，是為死病也。仲景曰∶邪不空見，中必有奸，設(shè)有不應(yīng)，知變所緣。二者其義不同。知變所緣者，以其必有所挾之宿疾、所伏之隱疾也。其脈雖不應(yīng)顯見之證，而仍與隱伏之病相應(yīng)也，故曰中必有奸。若《難經(jīng)》直言死病者，是其并無所挾、無所伏而真不應(yīng)者也。何也?凡病之應(yīng)見于脈者，為其邪在于經(jīng)，搏于正氣，正氣失其常度，脈遂失其常形也。若臟氣潰敗，陰陽失維，升降出入之順逆遲速；一隨邪氣之所為，而正氣之力不能與之相搏而相激，其脈往往通暢如常，起伏如常，不見邪氣格拒之象，僅微覺指下呆長，乏于神力而已。此真氣已漓，其人必困乏無力，飲食少思，有時又饑，迫欲得食，行動氣喘，面色蒼黃，或耳暴聾，或目暴無所見。又有老痰伏結(jié)，以及痞塊僻在偏隅，不當(dāng)氣血沖道，氣血與之相避，不致相格，而脈自長滑流行者，此遷延不已之痼疾也。故每見陰陽離脫之人，腎水虛寒，脾陽枯燥，肝風(fēng)內(nèi)煽，兩尺長緩起伏條暢，此所謂緩臨水宮也。指下頗似充足有余，而圓而無暈，呆而不靈；且或左或右，或寸或關(guān)，必有一部稍見沉弱不及，此虛損久病，及老年氣盡，未死前數(shù)月必見之。大率多起于冬至，死于春分者，以水枯不能涵木，其始肝風(fēng)內(nèi)灼，其繼肝氣外脫也。前人謂緩臨水宮，弦居土位，同為敗脈。據(jù)生平所診，弦居土位，猶有可以挽回；緩入水宮，未有能濟(jì)者。豈非以緩為真陰真陽之渙散乎?陰散，故脈不能緊；陽散，故脈不能洪。不緊、不洪，故似緩也?！峨y經(jīng)》又謂∶人病脈不病，雖困無害。此措詞軒輊失當(dāng)。脈不病者，脈不敗也；若病久且困，不能飲食，不能轉(zhuǎn)側(cè)，雖神識清明，言語不亂，脈來勻滑長緩，亦終于敗而已。何者?五臟清枯，故神明不亂；大氣孤行，故脈不變；血絡(luò)已竭，故身不能動也。故《難經(jīng)》又謂∶寸口脈平而死者，生氣獨(dú)絕于內(nèi)也。至于老痰痼疾，不見于脈者，以其不當(dāng)氣血沖道也，故有患積而情急欲死者，正當(dāng)沖道也；有發(fā)之頻數(shù)者，迫近沖道也；有寬緩無事者，遠(yuǎn)于沖道也。前人以此為氣血與之相習(xí)，非也。夫果氣血相習(xí)，是陰陽失維，正氣無權(quán)矣。

脈中有線有吉有兇

慎柔謂∶虛損脈洪大，按之中間尚有一條者，可治；空散無一條，雖暫愈，亦必死。此所謂一條者，即脈中之脊也，非指下別有一條也。吾嘗謂∶喘脈，多是滿指虛動，不見正形，有根可治，無根即死。根，即脈之脊也。元廉夫謂∶散脈中有一線，為肝邪脾敗之征。此所謂一線者，乃弦勁挺于指下，死硬無生氣也，血死于里，氣無所歸。前人謂∶陽氣不到之處，則脈為之弦。此弦見于里，足征五臟真陽之已漓矣。慎柔亦曰∶勞證寒熱作瀉，脈數(shù)而按之洪緩，著骨指下如絲，此不可為也。王漢皋謂∶痰飲凝結(jié)，脈多于弦洪之中，夾一細(xì)線，隱指有力。此細(xì)滑見于中沉之分，乃胃陽之郁而不宣也。凡脈中有細(xì)在線弛如駛者，皆內(nèi)熱而有物以制之，或熱痰之內(nèi)結(jié)，或熱血之內(nèi)瘀也。此三者，形各不同，吉兇相遠(yuǎn)，宜詳辨之。

熱血內(nèi)瘀者，防成內(nèi)癰。其證煩渴夜甚，隱隱有腫脹作痛之處，又兼小便赤澀也。

脈有數(shù)道

《脈簡補(bǔ)義》論脈有如參量線，以為痰病，及將死氣盡血散之象，詳矣。頃讀《倉公傳》有曰∶切其脈，得肺陰氣，其來數(shù)道，至而不一也，色又乘之，故知其當(dāng)十日溲血死。夫得肺陰氣，謂得肺之真臟也?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶所謂陰者，真臟也。肺脈短澀而散，故曰其來散。數(shù)道者，即如參量線也。至而不一，是真澀也。以溲血死，是氣血不相維之過也。其病由于墮馬僵石上而肺傷也。仲景《辨脈》曰∶咳逆上氣，其脈散者死，謂其形損也。拙注以形損為肺體傷損，正與此義暗合。以其臟體瘀敗，真氣不榮，故脈開散而不聚也。以此推之，凡喘咳病劇，及一切癰疽、跌仆、失血諸證，見此脈者，若兼澀結(jié)至而不一，即短期至矣。蓋此脈重按，其線仍攢聚指下者，痰實(shí)也；其線開散兩邊者，氣散也。舊說八怪脈中，有所謂如解索者即此。

冬傷于寒春必病溫冬不藏精春必病溫冬不按蹺春不病溫義不同

冬傷于寒，是感受冬時閉藏之令太過也。不藏精與按蹺，是疏泄之太早，冬行春令，而奉生者少也。判然兩義，王好古混而同之，張景岳、喻嘉言從而和之。一若冬時只有疏泄太早之病，而無閉藏太過之病，是不通也。且《內(nèi)經(jīng)》冬不藏精、冬不按蹺，不與四時遞言。何者?此但主陽舒陰斂之義，對夏暑汗不出而言，不合四時五行循環(huán)之氣也；冬傷于寒，是與春傷于風(fēng)、夏傷于暑、秋傷于濕遞言，皆各因其時令本氣之太過也。夫冬傷于寒者，寒氣外逼，則衛(wèi)氣內(nèi)陷，而榮氣為所灼耗也。冬日皮膚宜溫，夏日皮膚宜涼。若冬日薄衣露處，皮膚皆寒，則腠理致密，衛(wèi)氣略無伸舒，而內(nèi)積于榮分，津液隱為所銷，內(nèi)熱有太盛欲焚之慮矣。人身八萬四千毛孔，皆氣所出入之道也；氣不出入，則必內(nèi)郁。西醫(yī)謂人身有炭氣、有養(yǎng)氣之分。養(yǎng)氣即平氣也。炭氣即郁濁之毒瓦斯也。冬傷于寒，束住衛(wèi)氣，郁而不舒，則為炭氣，其發(fā)病為溫?zé)?，不亦宜?不藏精者，榮氣外泄，與此異矣。然二者病機(jī)雖各不同，而多出于貧苦。何者?力食則汗泄非時，而不藏精；游手則薄衣露處，而傷于寒。其病也，一由宣泄之太早，一由閉遏之太過，雖同為溫病，而治法又有不同矣。不藏精者，宜固本而養(yǎng)陰；傷于寒者，宜宣郁而解表也。諉曰∶不藏精即傷于寒也，以虛為實(shí)，其治法有不誤而殺人者乎?

燥濕同形同病

燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也。《內(nèi)經(jīng)》以痿為肺熱葉焦，以諸痙強(qiáng)直皆屬于濕，其義最可思。故治法有發(fā)汗利水以通津液者，有養(yǎng)陰滋水以祛痰涎者。張石頑曰∶常有一種燥證，反似濕痹，遍身疼煩，手足痿弱無力，脈來細(xì)澀而微。(重按則芤，以陰虛也。)此陰血為火熱所傷，不能榮養(yǎng)百骸，慎勿誤認(rèn)濕痹而用風(fēng)藥，則火益熾而燥熱轉(zhuǎn)甚矣。宜甘寒滋潤之劑，補(bǔ)養(yǎng)陰血，兼連、柏以堅(jiān)之。又曰∶凡脈浮取軟大，而按之滑者，濕并在胃之痰也；按之澀者，濕傷營經(jīng)之血也。夫《內(nèi)經(jīng)》云∶濕流關(guān)節(jié)。又云∶地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。如此，則血液不得流通，而燥結(jié)之證見矣。故濕之證，有筋急，(《內(nèi)經(jīng)》因于濕，大筋軟短也。)口渴，(有欲飲、有不欲飲者。)大便秘結(jié)，(肺中濁氣不降。)小便赤澀；(太陽經(jīng)、腑氣皆郁滯。)燥之證，有肢痿，胸滿溏瀉，(微溏而瀉不多。)痰堅(jiān)，(粘結(jié)胸中，力咯不出。)咳嗽。(濕咳夜甚、臥甚；燥咳晝甚、勞甚；)更有病濕脈澀，以氣滯也，必兼弦緊；病燥脈滑，以陰虛也，必兼芤弱，按之即無。此皆同形而異實(shí)也，宜求其本而委曲以治之。

按∶風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，郁極則由濕而轉(zhuǎn)見燥化。何者?亢甚則濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也；郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣。故吾嘗說六氣之中，皆有正化，惟燥是從轉(zhuǎn)化而生。前人謂燥不為病，非無燥病也，謂無正感于燥之病也。凡轉(zhuǎn)筋、疔瘡、陰疽、心腹絞痛，皆燥化之極致也，皆從濕、寒、風(fēng)、熱轉(zhuǎn)來。

燥濕同病者，燥中有濕，濕中有燥，二氣同為實(shí)病，不似同形者之互見虛象也。張石頑曰∶每有脾濕肺燥之人，陰中之火易于上升，上升則咽喉作痛而干咳，須用貝母之潤，以代半夏之燥，煨姜之柔，以易干姜之剛，更加姜汁竹瀝，以行其滯。又有素稟濕熱而挾陰虛者，在膏粱輩少壯時每多患此，較之中年以后觸發(fā)者更劇，又與尋常濕熱治法迥異，當(dāng)推東垣、河間類中風(fēng)例，庶或近之。原文云∶素稟濕熱而挾陰虛者，以其平時嬌養(yǎng)，未慣馳驅(qū)，稍有憂勞，或縱恣酒色，或暑濕氣交，即虛火挾痰飲上升，輕則胸脅痞滿，四肢乏力，重則周身疼痛，痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者，甚則痿厥癱廢不起矣。大抵體肥痰盛之人，則外盛中空，加以陰虛則上實(shí)下虛，所以少壯犯此最多。若用風(fēng)藥勝濕，虛火易于僭上；淡滲利水，陰津易于脫亡；專于燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務(wù)使?jié)櫾锖弦?，剛?cè)釁f(xié)濟(jì)，始克有賴。如清燥湯、虎潛丸等方，皆為合劑。復(fù)有陰陽兩虛，真元下衰，濕熱上盛者，若乘于內(nèi)，則不時喘滿、眩暈；溢于外，則肢體疼重麻瞀。見此，即當(dāng)從下真寒上假熱例治之，否則防有類中之虞。即此痰厥昏仆，舌強(qiáng)語澀，或口角流涎，或口眼斜，或半肢偏廢，非內(nèi)熱招風(fēng)之患乎?歷觀昔人治法，惟守真地黃飲子，多加竹瀝、姜汁，送下黑錫丹，差堪對證。服后半日許，乘其氣息稍平，急進(jìn)大劑人參，入竹瀝、姜汁、童便，啐時中分三次服之。喘滿多汗者，生脈散以收攝之。若過此時，藥力不逮，火氣復(fù)升，補(bǔ)氣之藥又難突入重圍矣。服后元?dú)馍猿?，喘息稍定，更以?jì)生腎氣丸，雜以黑錫丹一分，緩圖收功可也。至于但屬陽虛而陰不虧者，斷無是理。雖邪濕干之，亦隨寒化，不能為熱也。即使更感客邪，自有仲景風(fēng)濕、寒濕治法可推，不似陰虛濕熱之動輒扼腕也。按此論義理精微，治法確鑿，真不厭百回讀云。

按上所論，乃脾濕熱而腎虛燥之事也。嘗考《金匱》黑疸，亦即脾胃濕熱流積于腎之所致也?！墩垭怕洝吩啤闷⑽笣駸崾?，則克傷腎水。《內(nèi)經(jīng)》云∶腎者，胃之關(guān)也。水之入胃，其精微灑陳于臟腑經(jīng)脈，而為津液，其渣滓下出于膀胱，而為小便，皆賴腎中真陽有以運(yùn)化之。腎陽不足，則水之清濁不分，積而為飲，泛而為腫，此脾腎濕寒之證也。若脾胃濕熱，腎陰又虛，則濕熱下陷于腎，而為黑疸。何者?腎惡燥者也。腎燥而適脾濕有余，遂吸引之不暇矣，遂不覺并其熱而亦吸之矣。濕熱膠固，菀結(jié)濁氣，不得宣泄，熏蒸漸漬，久郁下焦，致血液之中久不得引受清氣，而色為濁暗矣，故為黑疸也。若早治得法，腎陰早復(fù)，則陽氣有所助，而力足以運(yùn)濁不出矣。若其始腎陰不虧，則本無借于脾之濕，而不致吸受其毒矣，故黑疸發(fā)原于腎燥也。故治法往往有滋陰與利水并用者，此之謂也。(按∶腎氣丸，即滋陰利水之劑。內(nèi)澤瀉、茯苓、桂枝，即五苓之法也；地黃、薯蕷、山萸，滋陰之藥也；丹皮、附子，所以行經(jīng)通絡(luò)也。)

寒熱同形同病

寒熱同形者，寒極似熱，陰寒逼其微陽外越也；熱極似寒，所謂熱深厥深也。更有久服溫補(bǔ)，清濁混處，畏寒異常，攻以寒下之劑，而陽達(dá)寒退者。前人之名論、治案伙矣。同病者，真寒、真熱二氣并見也。如傷寒大青龍證，是寒束于外，衛(wèi)陷于內(nèi)，而化熱也。其人必胃熱素盛者。太陽中，是先傷于暑，后傷冷水，乃寒熱兩感之病也?！秲?nèi)經(jīng)》論瘧，義亦如此。此表寒里熱也。須辨其淺深輕重，氣分血分，而分治之。表熱里寒，則有內(nèi)傷生冷，外傷烈日，發(fā)為霍亂者；瓜果酒肉，雜然并食，發(fā)為痢疾者。至于上熱下寒，是肺熱腎寒，內(nèi)虛之病也；亦有下受寒濕，逼陽上升者；前人皆有名論。獨(dú)有上寒下熱，真陽怫郁之證，近日極多。其脈沉之見滑，或兼大；浮之見弦，或兼細(xì)。其病因，或由久受濕寒，陽氣不得流通，或因微熱，過服清肅之劑。每怪前賢，絕無論及，及讀許叔微破陰丹一案，乃深嘆其獨(dú)具只眼也。又有氣寒血熱、血寒氣熱之辨，即仲景榮寒衛(wèi)熱、衛(wèi)寒榮熱之事也。血熱則脈形緩大，氣寒則起伏不大而無力，血寒則脈形緊小，氣熱則來勢盛大而有力矣。此亦前人之所未及也，惟葉天士通絡(luò)之說，于此等病治法甚合。吾每竊取而用之，其效殊捷。又有其人本寒而傷于熱，及本熱而傷于寒，日久往往與之俱化。若初起未化，與邪盛而不化者，其治法須仿《內(nèi)經(jīng)》治勝安伏之義，恐得藥后復(fù)化也。

寒熱同形同病

鄉(xiāng)人李信道得疾，六脈沉不見，深按至骨，則若有力。按∶周本“若”字作“弦緊”。

頭痛，身溫，煩躁，指末皆冷，中滿惡心，兩更醫(yī)矣。醫(yī)皆不識，止供調(diào)氣藥。予因診視曰∶此陰中伏陽也。仲景法中無此證，世人患此者多。若用熱藥以助之，則為陰邪隔絕，不能導(dǎo)引真陽，反生客熱；若用冷藥，則所伏真火，愈見消爍。須用破散陰氣，導(dǎo)達(dá)真火之藥，使火升水降，然后得汗而解。授破陰丹二百粒，作一服，冷鹽湯下。不半時，煩躁狂熱，手足躁擾按∶周本“躁”作“燥”。其家大驚。予曰∶此俗所謂換陽也，無恐。須臾稍定，略睡，已中汗矣。自昏達(dá)旦方止，身涼而病除。硫黃、水銀、陳皮、青皮四味，面丸，冷湯下，名破陰丹。

陰盛陰虛脈證辨

(篇中所援諸論，并出張石頑《醫(yī)通》)《內(nèi)經(jīng)》云∶陰盛生內(nèi)寒，陰虛生內(nèi)熱。其證候不同矣。陰虛之脈，數(shù)散而澀；陰盛之脈，遲緊而澀。其脈象不同矣。陰虛宜甘潤填陰，陰盛宜辛溫振陽。其治法更不同矣。況陰盛格陽于外，與陰虛陽越于外，其機(jī)括尤不同也。陰踞于內(nèi)，升降不調(diào)，陽欲內(nèi)返而不得，此陰力之能格陽也；陰虛不能維陽，無根之陽不能內(nèi)返，游弋于外，此微陽之自外越也。而前賢每以脈浮而大，按之無力，為陰寒內(nèi)盛之脈；以面熱戴陽，煩躁不安，為陰寒內(nèi)盛之證。喻嘉言所譏為傳派不清者也，殊不知此正陰虛陽越之事。其治宜溫潤填陰以安陽，無大熱溫經(jīng)以回陽也。至于脈沉細(xì)而疾，渴欲飲水，煩躁悶亂，此陰痼于外，陽怫于內(nèi)之象也，而曰陰盛格陽，水極似火，不亦誤乎?即用熱劑，如許氏之破陰，亦徹外陰以透伏陽，豈驅(qū)逐伏陰之謂乎?若夫所謂內(nèi)外有熱，其脈沉伏，不洪不數(shù)，但指下沉澀而小急，此為伏熱，不可誤認(rèn)虛寒，以溫?zé)嶂沃?，是益其熱也。此又陰虛而陽氣下陷，入于陰中，所謂榮竭衛(wèi)降者也，與上文陰盛陽郁之證，又自霄壤。大抵陰盛于內(nèi)，為內(nèi)實(shí)，其脈象決無按之反芤者，非牢即堅(jiān)，即細(xì)緊耳!惟陰虛者，精血內(nèi)空，陽氣外迫，其脈則浮大而芤矣。第陰盛之人，有陽虛，有陽不虛；陰虛之人，有陽盛，有陽不盛。從陰引陽，從陽引陰，喻嘉言有三分七分、晝服夜服之論矣。此專就虛勞一病言之也。若尋常雜病，只于本病對治劑中，用藥略有偏寒偏熱、兼升兼降、重散重斂之不同耳!即如陰盛之人，陽虛者，直用溫經(jīng)回陽矣；陽不虛者，用溫化之藥，加以微苦微酸，清肅浮陽，使之內(nèi)合也。陰虛之人，陽盛者，是內(nèi)熱也，宜甘潤咸潤以填陰，佐以參、、升、柴補(bǔ)氣建中之品，提挈陽氣出返陽位也；陽不盛者，即浮陽外越也，宜溫潤兼補(bǔ)脾腎，酸辛并用可矣。此內(nèi)傷治法之大略也?？傄藢彶烀}象，以決病機(jī)，無惑于重按全無是為伏陰之說，庶不致寒熱攻補(bǔ)之倒施耳!東垣治一人腳漆痿弱，下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固，脈沉數(shù)有力，是火郁于內(nèi)，逼陰于外也。精不固者，髓中混以濕熱也。小柴胡去參，加茯苓、膽草、黃柏苦寒瀉之而愈。

節(jié)庵治一壯年，夏間勞役后，食冷物，夜臥遺精，遂發(fā)熱，痞悶。至晚，頭額時痛，火熱上乘也；兩足不溫，脾氣不下也。醫(yī)謂外感夾陰，以五積散汗之，煩躁，口渴，目赤，便秘。

明日，以承氣下之，但有黃水，身強(qiáng)如痙，煩躁更劇，腹脹喘急，舌苔黃黑，已六七日矣。診其脈，六七至而弦勁，急以黃龍湯，下黑物甚多，腹脹頓寬，煩躁頓減，但夜間仍熱，舌苔未盡，更與解毒湯，合生脈散，加地黃，二劑熱除，平調(diào)月余而安。