腎功能不全者用藥指導(dǎo)

腎功能不全者的中藥應(yīng)用

腎臟是人體重要生命器官，具有諸多生理功能：①排泄功能：腎臟通過尿液的生成與排出，排除機(jī)體代謝終產(chǎn)物以及藥物和毒物。②調(diào)節(jié)功能：腎臟通過調(diào)節(jié)體液滲透壓、體液量和電解質(zhì)濃度，維持機(jī)體酸堿平衡，維持血壓。③內(nèi)分泌功能：腎臟通過分泌腎素，參與動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)；通過合成促紅細(xì)胞生成素等，調(diào)節(jié)骨髓紅細(xì)胞的生成，改善貧血；腎臟的1α-羥化酶，可使25-OH-D3，轉(zhuǎn)化為有活性的1，25-(OH)2-D3，從而調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝；腎臟還能生成前列腺素及激肽類激素，參與局部或全身血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)。腎臟還有滅活甲狀旁腺激素和胃泌素等功能。

 

腎功能不全者用藥基本原則和注意事項(xiàng)

腎功能不全時(shí)，藥物代謝和排泄會(huì)受到影響。對于同一藥物、相同劑量，腎功能正?；颊呤褂每赡苁前踩?，但對腎功能不全患者則可能會(huì)引起蓄積而加重腎臟損害。由于藥物的有限性(品種、療效有限)和疾病的無限性(疾病種類、嚴(yán)重程度無限)，所以對腎功能不全者進(jìn)行藥物治療時(shí)，不能簡單地以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理為標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)考慮所用藥物對腎臟有無損害，特別注意在品種和劑量上的選擇應(yīng)慎重。腎功能不全者用藥基本原則和注意事項(xiàng)。

 

(一)明確疾病診斷和治療目標(biāo)

在治療時(shí)，首先應(yīng)明確疾病診斷，對疾病的病理生理過程及現(xiàn)狀作出準(zhǔn)確的分析，合理選擇藥物，既要針對適應(yīng)證，又要排除禁忌證；接著應(yīng)明確治療需要達(dá)到的目標(biāo)，是治標(biāo)或治本，還是標(biāo)本同治。治療一段時(shí)間后，觀察目標(biāo)是否達(dá)到，以確定用藥是否合理，是否需要調(diào)整，避免盲目用藥。

 

(二)忌用有腎毒性的藥物

腎臟是藥物排泄的主要途徑，腎功能不全者用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎，對可能致腎損害的藥物應(yīng)盡量不用；凡必須用者，應(yīng)盡量采用腎損害較小的藥物來替代，可短期或交替使用，切不可濫用。

 

(三)注意藥物相互作用，避免產(chǎn)生新的腎損害

凡同時(shí)服用多種藥物者，要注意藥物間的相互作用，警惕藥物間的代謝產(chǎn)物形成新的腎損害。許多情況下，要明確肯定中藥特別是復(fù)方的腎損害作用常很困難。在某些病例中，把腎損害作用完全歸于某一藥物，恐怕也不完全符合事實(shí)。所以，作為執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)熟知哪些藥物能引起腎損害，其主要臨床表現(xiàn)及病理改變?nèi)绾?，對于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)藥源性腎損害十分重要。

 

(四)堅(jiān)持少而精的用藥原則

腎功能不全患者，往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥或合并其他疾病，可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀和表現(xiàn)，治療時(shí)應(yīng)祛邪扶正并舉，這在腎衰治療中尤其重要。治療中一定要對患者的疾病狀態(tài)作一個(gè)全面的分析，選用少數(shù)幾種切實(shí)有效的藥物進(jìn)行治療。

 

(五)定期檢查，及時(shí)調(diào)整治療方案

對待腎功能不全者應(yīng)始終負(fù)責(zé)，在治療中必須嚴(yán)密觀察病程發(fā)展、腎功能變化及藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整劑量或更換治療藥物。一般情況下，如按腎功能損害程度遞減藥物劑量或延長給藥間隔時(shí)間，可避免一般腎毒性藥物對腎臟的進(jìn)一步損害。內(nèi)生肌酐清除率是測定腎功能的可靠方法，它與藥物半衰期(t1/2)呈反比關(guān)系，例如某一主要經(jīng)腎排泄的藥物，在正常人的t1/2為1小時(shí)；當(dāng)腎功能減退，內(nèi)生肌酐清除率為正常的50％時(shí)，t1/2為2小時(shí)；內(nèi)生肌酐清除率為正常的25％時(shí)，t1/2為4小時(shí)。

 

常見對腎功能有影響的中藥

中藥品種繁多，成分復(fù)雜，有些中藥含有生物毒素，用之不慎將對人體造成傷害。雖然目前對許多中藥引起的不良反應(yīng)機(jī)制尚不清楚，但若能知道哪些藥物能引起腎損害以及主要臨床表現(xiàn)和病理改變，這對于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)藥物所致的機(jī)體損害十分重要。

 

(一) 植物類

1．含生物堿類

近年來發(fā)現(xiàn)，不但雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，而且含上述中藥的一些制劑也可引起腎損害甚至急性腎功能衰竭。如含雷公藤類中成藥有雷公藤片、雷公藤總苷、昆明山海棠片等，劑量稍大時(shí)即可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛和。腎臟叩擊痛。一般在服藥數(shù)日后可出現(xiàn)少尿型急性腎衰。臨床應(yīng)用要嚴(yán)格控制用藥劑量，對已有腎功能不全者慎用或避免使用此類藥物。

2．含其他成分類

馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等均含馬兜鈴酸，中毒可致。腎小管壞死出現(xiàn)面部浮腫，漸至全身水腫、尿頻尿急，甚至出現(xiàn)急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡。含蛋白類(巴豆)、含揮發(fā)油類(土荊芥)、含皂苷類(土牛膝)、含蒽酰苷類(蘆薈)和含其他苷類(蒼耳子)等也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭?；颊咝枳駨尼t(yī)囑慎服，腎功能不全者應(yīng)避免使用該類藥物。

另外，近年報(bào)道，茴香桔梗丸、云南白藥、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液等中成藥也可引起急性腎功能衰竭。

 

(二) 動(dòng)物類

1．斑蝥

斑蝥的腎毒性極強(qiáng)，主要含有斑蝥酸酐，超量內(nèi)服或外用或制藥不慎均可引起中毒。因毒性強(qiáng)，發(fā)病迅速，故若治療不及時(shí)可致腎功能不能完全恢復(fù)甚至死亡。

2．魚膽

膽毒魚類的魚膽含有膽汁毒素，可降低肝、腎、腦等臟器中細(xì)胞色素氧化酶活性，抑制細(xì)胞的氧化磷酸化，造成肝、腎、腦的細(xì)胞廣泛中毒壞死。又因急性肝功能衰竭，膽毒素取代了去甲腎上腺素，以致小血管擴(kuò)張，有效血容量下降，腎血灌流量不足，引起少尿或無尿，從而促使腎功能衰竭。

3．海馬

別名水馬、馬頭魚。性溫、人腎經(jīng)，有溫腎壯陽、活血散瘀作用。提取物含雄激素，治療腎陽不足。煎服偶可引起皮膚紫斑、蛋白尿及腎功能減退。

4．其他

蜈蚣、蜂毒等也具腎毒性，應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格限制劑量。引起急性腎衰的含動(dòng)物類中成藥有牛黃解毒片、安宮牛黃丸、螞蟻丸、蛔蟲散。對此類藥物中毒，如發(fā)現(xiàn)早，治療及時(shí)，絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)。處理應(yīng)立即予以洗胃去除殘留毒素，除支持療法外，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以減輕毒血癥或過敏反應(yīng)，早期及時(shí)透析治療。

 

(三) 礦物類

1．含砷類

砒石、砒霜、雄黃、紅礬，以及中成藥牛黃解毒片、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、六神丸、砒棗散等，均含砷元素，被服用后可水解生成3價(jià)砷離子，3價(jià)砷離子對機(jī)體的毒性是多方面的，首先危害神經(jīng)細(xì)胞，使中樞神經(jīng)中毒，產(chǎn)生一系列中毒癥狀，臨床表現(xiàn)有劇烈惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀和轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、血尿、蛋白尿等肝腎功能損害。

2．含汞類

朱砂、升汞、輕粉、紅粉，以及中成藥安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丸、安神補(bǔ)腦丸、蘇合香丸、人參再造丸、大活絡(luò)丸等，均含汞元素。被服用后可水解生成2價(jià)汞離子，2價(jià)汞離子被機(jī)體吸收后迅速彌散到各個(gè)器官和組織，并可通過血一腦屏障進(jìn)入腦組織，過量服用可產(chǎn)生各種中毒癥狀。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為少尿、蛋白尿，嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭。

 

中藥引起腎損傷的防治原則

預(yù)防藥物性腎損傷，首先要嚴(yán)格掌握各種藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，避免濫用。其次也應(yīng)注意下述事項(xiàng)。

1．藥物應(yīng)用中注意劑量、療程，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測尿酶、尿蛋白及腎功能。對某些有腎損害高危因素者，藥物應(yīng)慎用或減量。如嬰幼兒、營養(yǎng)狀況差、腎功能不全者，應(yīng)盡量避免使用本類藥物；必須要用的，應(yīng)根據(jù)具體情況減量或延長給藥間隔時(shí)間。

2．?dāng)?shù)種藥物并用時(shí)，注意藥物間的相互作用。

3．部分中草藥有特殊煎煮時(shí)間要求，如山豆根煎煮時(shí)間越長，則毒性作用越強(qiáng)。因此應(yīng)搞清不同中草藥的煎煮時(shí)間。同時(shí)煎煮器具選擇不當(dāng)，也可致毒，應(yīng)避免用鋁鍋、鐵鍋煎藥。

4．如果因慢性病需長期服用某類中藥，對有蓄積可能的藥物，應(yīng)采用少量、間斷服藥的方法。含金屬礦石成分的中藥一般排泄極為緩慢，不但一次用量要嚴(yán)格控制，若長期服用，即使小劑量也易蓄積致腎損害。

5．一旦發(fā)現(xiàn)有腎損害，應(yīng)立即停藥，根據(jù)不同藥物種類及其臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)處理。