如何把更多患者留在基層

　　為破解城市大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”難題，新一輪醫(yī)改確定構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級診療體系。國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的研究結(jié)果顯示，各地構(gòu)建分級診療體系的主要模式有：醫(yī)保牽頭模式，如青海省、寧夏回族自治區(qū)鹽池縣；衛(wèi)生部門推動(dòng)模式，如上海、杭州；醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)模式，如武漢、鎮(zhèn)江。近日，在第三屆中國衛(wèi)生發(fā)展論壇——分級診療體系建設(shè)研討會(huì)上，這些分級診療改革先行者分享了他們的經(jīng)驗(yàn)。

　　■上下聯(lián)動(dòng)：明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

　　作為第一個(gè)在全國強(qiáng)制推行分級診療的省份，青海省以醫(yī)保牽頭促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)。該省醫(yī)改辦副處長張守順介紹，2013年10月，青海省通過政府推動(dòng)，在全省全面推開分級診療。該省規(guī)定，首診在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，如需上轉(zhuǎn)須逐級轉(zhuǎn)診，不經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷；推進(jìn)下轉(zhuǎn)患者減免掛號(hào)費(fèi)、取消醫(yī)保起付線等雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制等。一年多來，青海省三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤謩e下降3.5%和2.6%。調(diào)查顯示，60%以上的老百姓愿意從基層看起、逐級轉(zhuǎn)診。

　　上海市衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長劉紅煒說，上海市自2011年在10個(gè)市級試點(diǎn)區(qū)、75家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)家庭醫(yī)生試點(diǎn)，到2014年所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部開展，核心就是圍繞慢性病患者、老年居民等重點(diǎn)人群，通過慢病管理以及提供轉(zhuǎn)診、預(yù)約就診等綠色通道，推動(dòng)有序就診。目前，上海市有家庭醫(yī)生3861人，已簽約常住居民936萬人、戶籍居民 756 萬人。

　　武漢市第五醫(yī)院通過對周邊6家政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物 “直管”的方式打造醫(yī)聯(lián)體。武漢市第五醫(yī)院院長張斌介紹，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，通過打通人才使用平臺(tái)，解決了社區(qū)最關(guān)鍵的人才問題；通過為社區(qū)開放大型設(shè)備、化驗(yàn)檢查，開設(shè)專家門診預(yù)約服務(wù)等方式，推進(jìn)分級診療。經(jīng)過6年實(shí)踐，6家社區(qū)機(jī)構(gòu)年門診量從2007年的34.5萬人次提升至2013年的62.8萬人次。

　　■成效與阻力并存：體系重構(gòu)需多重手段

　　國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李滔認(rèn)為，分級診療旨在明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工定位，整合醫(yī)療服務(wù)體系，提高運(yùn)行效率。目前，在分級診療先行先試地區(qū)，基層首診已初步實(shí)現(xiàn)，有序轉(zhuǎn)診正在逐步落實(shí)，急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)效果初顯，資源使用效率得以提升。

　　但由于財(cái)政投入少、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理和醫(yī)保支付制度不完善，導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制。李滔認(rèn)為，長期以來采用了以規(guī)模求效益、求發(fā)展的戰(zhàn)略，單體規(guī)模大的醫(yī)院在分級診療體系建設(shè)中難以“調(diào)轉(zhuǎn)船頭”。大醫(yī)院對資源、人才和患者的“虹吸現(xiàn)象”，在資源配置上形成倒三角格局，在服務(wù)提供上形成與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不公平競爭，資源和病人的流向慣性也對分級診療體系建設(shè)形成阻力。

　　李滔說，建立分級診療制度是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要通過對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行重構(gòu)。借助規(guī)劃、管理、支付定價(jià)和市場等各種手段和措施，促進(jìn)不同層級、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作。

　　由于分級診療制度建立的復(fù)雜性決定了其建立過程的漫長性，李滔建議，有必要結(jié)合醫(yī)改與發(fā)展實(shí)際，提出近期、中期和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期應(yīng)以慢性病為切入點(diǎn)開展試點(diǎn)項(xiàng)目，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步理順現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)居民有序就診。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)藥衛(wèi)生改革與發(fā)展進(jìn)程的差異，各地分級診療制度會(huì)存在模式上的差異，各地應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，探索符合本地實(shí)際的模式。