如何避免過度應用新技術

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授 羅 勇

　　據(jù)了解，美國扁桃體切除手術中的16%、腕骨管狀綜合征治療的17%、心臟起搏器植入手術的20%、子宮切除手術的27%、剖宮產(chǎn)手術的50%都是不必要的。有研究證明，我國醫(yī)療資源總量的20%～30%，用在了過度使用藥品和無實際意義的醫(yī)療服務上，這種浪費與我國衛(wèi)生資源總體的匱乏極不相稱。

　　在經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區(qū)，過度醫(yī)療已成為一種通病。我國地域經(jīng)濟差別非常巨大，即便在同一地區(qū)個人財富的貧富差距也很大，以至于我們面臨著診療不足和診療過度兩種窘境。

　　醫(yī)生總是偏愛新技術

　　最近幾年關于醫(yī)學新技術的過度醫(yī)療，最典型的案例是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的濫用。有數(shù)據(jù)顯示，多達76%的穩(wěn)定性冠心病患者可避免PCI，這樣每位患者至少可以節(jié)省9450美元的醫(yī)療費用。與藥物治療相比，PCI并不能給穩(wěn)定性冠心病患者帶來更多臨床收益。但在現(xiàn)有大量證據(jù)面前，為什么醫(yī)生仍熱衷于PCI呢？美國Boden博士認為，雖然許多醫(yī)生表面上崇尚循證醫(yī)學，但實際上更傾向于接受有利于自己所習慣的臨床診療方式的試驗結果，而忽視或輕視與自己臨床實踐理念相抵觸、與傳統(tǒng)觀點相沖突的最新臨床試驗結果。

　　此外，現(xiàn)行醫(yī)生服務性收費模式和醫(yī)院盈利機制，從程序上和經(jīng)濟利益方面驅(qū)使醫(yī)生更愿意開展更多的有創(chuàng)介入治療。

　　最近幾年鬧得沸沸揚揚的腫瘤篩查是否屬于過度醫(yī)療，也引起了人們的高度關注。似乎可以推斷，對所有人群而不是針對高危人群所進行的大規(guī)模腫瘤篩查弊大于利。大量腫瘤標記物的研發(fā)對惡性腫瘤的診斷、轉移、復發(fā)的判斷起到了很重要的作用，但是這些腫瘤標記物一旦被盲目地運用到腫瘤篩查中，可能會造成悲劇性后果。

　　美國是世界上最崇尚年度體檢和腫瘤篩查的國家，通過PSA（前列腺特異性抗原）體檢篩查所發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患病率，是一般國家的100倍，美國男性一生中被確診為前列腺癌的比例高達15.9%。有臨床試驗證明，通過體檢發(fā)現(xiàn)的局限性前列腺癌患者不治療與手術根治相比，死亡率沒有統(tǒng)計學差異，反而手術患者出現(xiàn)大量并發(fā)癥。此外，乳腺癌、卵巢癌的大規(guī)模篩查也引起了大量的爭議。

　　人性對治愈充滿渴望

　　醫(yī)學科學涉及人類的健康和生命，它的發(fā)展顯然與一般的自然科學的發(fā)展有著顯著的不同，醫(yī)學科學既包含著自然科學的內(nèi)容，同時又包含著社會科學的內(nèi)容。新的診療技術必然會或多或少地導致過度診療，這是由醫(yī)學科學和人類行為的特殊性所決定的。

　　人類渴望健康和長壽，但是生老病死是人類無法回避的現(xiàn)實。當面對難以治愈的疾病和死亡時，無論是患者、家屬還是醫(yī)務人員，總是希望想方設法通過各種手段去戰(zhàn)勝疾病和死亡。一旦手中有了新的診療技術總想躍躍欲試，在絕望中燃起生的希望。如果嘗試失敗并及時收手，可把過度診療造成的危害降低到最低點；如果成功，必然又會進一步擴大使用范圍，直到最后一次失敗。

　　醫(yī)務工作者不是神仙，不通過臨床實踐就預先知道新的診療技術的適用范圍和最佳使用劑量、途徑等基本不可能，因此，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學新技術是否被過度使用具有一定的滯后性。但是，這種過度診療認識如果及時加以修正，對人類的傷害相對有限。

　　必須提出的是，人類對健康和長壽的渴望以及喜歡探索的精神，一旦超出了理智的范圍，再加上經(jīng)濟利益的誘惑，過度診療必然泛濫成災。

　　醫(yī)學發(fā)展需要“緊箍咒”

　　如何讓醫(yī)學科學的發(fā)展不偏離正軌？如何最大限度地減少由于新的診療技術所帶來的過度醫(yī)療？如何讓患者最大限度地得到由于新的診療技術所帶來的益處，而不是健康風險和死亡風險？顯然，醫(yī)學發(fā)展需要一個“緊箍咒”，這就是醫(yī)學倫理學。

　　1989年，美國Beauchamp和Childress在《生物醫(yī)學倫理學原則》一書中提出了四個原則：不傷害原則、有利原則、公正原則和自主性原則。這些觀點已經(jīng)得到國際倫理學界的廣泛認可和接受。

　　不傷害原則是醫(yī)學倫理必須遵循的最重要原則，無論在經(jīng)濟利益上還是在肉體和精神上，都使患者蒙受傷害，則這個診療沒必要。但是不傷害原則不是絕對的，有時它會和其他原則相沖突，其中與有利原則產(chǎn)生沖突，在臨床上最為常見。如惡性腫瘤患者需要化療、臟器切除，化療藥物的毒副作用對全身的不良反應、臟器切除后對人體功能的影響都是違背不傷害原則的，但是化療和惡性腫瘤切除可能會延長患者生命和減輕癥狀，這對患者又是有利的。所以當不傷害原則和其他原則相沖突時，應該在患者知情同意的前提下，兩利相權取其重，兩害相權取其輕。

　　筆者認為，任何一種新的診療技術都有其適用范圍，超越了這一范圍就是過度醫(yī)療。只有在適合的時間，針對適合的病人，使用適合的劑量和途徑，新的診療技術方能顯示出最大化的正面效應。