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改變降壓標(biāo)準(zhǔn)?單一研究砝碼不夠

來源:健康報發(fā)布時間:2015/10/9
導(dǎo)讀:日前,因為強化降壓組患者獲益顯著,由美國國家心肺血液研究所/美國國立衛(wèi)生研究院組織的SPRINT研究(收縮期血壓干預(yù)試驗)提前終止。這項專業(yè)性很強的臨床研究引起廣泛關(guān)注,有媒體據(jù)此聲稱“高血壓的治療目 ...

    日前,因為強化降壓組患者獲益顯著,由美國國家心肺血液研究所/美國國立衛(wèi)生研究院組織的SPRINT研究(收縮期血壓干預(yù)試驗)提前終止。這項專業(yè)性很強的臨床研究引起廣泛關(guān)注,有媒體據(jù)此聲稱“高血壓的治療目標(biāo)應(yīng)比現(xiàn)在的目標(biāo)更低,降低血壓控制目標(biāo)就是在挽救無數(shù)人的生命”,“你以為你的血壓正常了?錯!你的血壓還要降得更低”。


    在10月8日世界高血壓日前夕,多位高血壓防治領(lǐng)域的專家接受記者采訪時表示,高血壓防治和控制是非常復(fù)雜的過程,過度渲染和引申單一的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論,很可能會導(dǎo)致諸多不良后果。


    ■研究結(jié)果應(yīng)審慎解讀


    SPRINT研究旨在論證,強化降壓可以更為顯著地降低復(fù)合心血管終點事件發(fā)生率。研究共納入9300余名50歲以上、伴有至少1項其他心血管危險因素的高血壓患者,將其隨機分為兩組,即標(biāo)準(zhǔn)降壓組(收縮壓目標(biāo)值低于140毫米汞柱)和強化降壓組(收縮壓目標(biāo)值低于120毫米汞柱)。主要復(fù)合終點為:首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。原計劃隨訪4年~6年,但因強化降壓組獲益顯著而提前結(jié)束。


    官方公布的初步資料顯示,與收縮壓小于140毫米汞柱的控制目標(biāo)相比,將收縮壓控制在小于120毫米汞柱可以使心血管事件減少30%,使全因死亡率降低25%。針對這一研究結(jié)果,更多專家表示,由于目前官方披露的SPRINT研究結(jié)果只是一部分,因此需要做審慎解讀。


    北京醫(yī)院心內(nèi)科副主任汪芳認為,該研究是針對住院特殊人群進行的臨床研究,患者本身的血壓基線情況、病程等基本情況和治療情況都不同,不同個體對藥物的反應(yīng)也存在差異,且研究的具體內(nèi)容尚未完全披露,因此不能將研究結(jié)果推而廣之,得出諸如“高血壓患者都要把血壓降到120毫米汞柱才最理想”的結(jié)論。


    中國高血壓聯(lián)盟主席吳兆蘇教授表示,對于正常血壓標(biāo)準(zhǔn)值的認識是一個循序漸進的過程。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累,世衛(wèi)組織將高血壓臨界值定為140~159/90~94毫米汞柱。此后大量研究證實,當(dāng)收縮壓超過140毫米汞柱后,人群心血管病事件的發(fā)生率會增加1倍,因此140/90毫米汞柱被公認為血壓控制的切點。


    “可以肯定,將血壓控制目標(biāo)值規(guī)定為120/80毫米汞柱是不對的?!眳钦滋K表示,對于已經(jīng)發(fā)生明顯靶器官損害(如心肌梗死、缺血性卒中等)的高血壓患者,或65歲以上合并腦動脈缺血、頸動脈缺血或有動脈斑塊的老年高血壓患者,過于激進的降壓治療可能會增加不良心血管事件風(fēng)險。在各國的高血壓防治指南中,針對65歲以上人群的降壓目標(biāo)均有所放寬,通常為150/90毫米汞柱。


    “這一研究結(jié)果對于我國最大的借鑒意義,在于提示高血壓防控要早字當(dāng)先?!蓖舴颊f,公眾應(yīng)積極通過改善生活方式,加強高血壓預(yù)防,減少疾病發(fā)生;如果患了高血壓,要注重血壓早期管理,早期治療事半功倍。


    ■單個研究不會改變指南內(nèi)容


    在很多人看來,SPRINT研究提前終止,似乎更證明其結(jié)論的確鑿。然而,在國家心血管病中心防治咨訊部主任陳偉偉看來,這只意味著通過這一研究方法能夠得出目前的結(jié)論,但絕不意味著研究結(jié)論可以簡單地推而廣之。


    河北省人民醫(yī)院副院長、老年心臟病科主任郭藝芳撰文指出:“即便本研究證實血壓目標(biāo)值小于120毫米汞柱的確優(yōu)于140毫米汞柱,也只能為強化降壓理念增加一個砝碼,而不會引起指南內(nèi)容的根本性改變?!?


    陳偉偉說,業(yè)界對于血壓目標(biāo)值的爭論其實一直存在。前一段時間,有研究提出,過度降壓會增加心血管事件風(fēng)險;還有研究提示,老年人血壓不宜下降得過快過低。而SPRINT研究又證明,將血壓降低至120/80毫米汞柱能夠獲益。仔細分析,這些結(jié)論都與特定的入選標(biāo)準(zhǔn)、研究方法及觀察重點指標(biāo)密切相關(guān)。


    “目前的血壓標(biāo)準(zhǔn)值不可能適用于每一個人。例如,一些人在年輕時基線血壓很低,年老后收縮壓提高30毫米汞柱以上,舒張壓提高15毫米汞柱以上,就要考慮患有高血壓了,而其血壓完全沒有達到140/90毫米汞柱?!标悅フf,也正因如此,高血壓診治及血壓控制特別需要強調(diào)個體化。


    從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度看,SPRINT研究的結(jié)論也難以推廣。陳偉偉表示,根據(jù)目前披露的研究細節(jié),受試患者將血壓降到120/80毫米汞柱,平均用3支藥;降到140/90毫米汞柱,平均用2支藥,其中會面臨藥物不良反應(yīng)、藥物花費及可及性問題等。


    汪芳指出,如果將正常值定得過低,大多數(shù)人都需要治療。尤其對于血壓正常高值的人群,治療獲益不明顯,從治療性價比、藥物成本經(jīng)濟學(xué)及藥物副作用等方面考慮,現(xiàn)在不提倡對正常高值者過早進行藥物治療。


    ■類似研究在國內(nèi)尚屬空白


    陳偉偉直言,高血壓患者的主要治療目標(biāo)并不是降低血壓,而是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。


    汪芳指出,控制血壓,醫(yī)生需要綜合患者整體狀態(tài)、年齡、器官灌注狀況、獲益風(fēng)險進行綜合評估。例如,對于新診斷的高血壓患者,應(yīng)積極降壓,血壓降到120/80毫米汞柱,獲益是肯定的。但對于長期高血壓患者,由于其血管已經(jīng)硬化,各臟器長期處于高灌注狀態(tài),如果硬把血壓降到120/80毫米汞柱,反而可能擾亂機體平衡,導(dǎo)致心血管事件發(fā)生。


    《中國高血壓防治指南》明確,在患者能夠耐受的情況下,逐步降壓達標(biāo)。一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90毫米汞柱以下;65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150毫米汞柱以下,如能耐受還可進一步降低;伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者更宜個體化治療,一般可將血壓降至130/80毫米汞柱以下,腦卒中后高血壓患者的血壓目標(biāo)一般為低于140/90毫米汞柱。


    對于血壓處于120~140/80~90毫米汞柱的中青年人,專家們則鼓勵進一步降低血壓。吳兆蘇表示,通常而言,收縮壓在120~140毫米汞柱被視為高血壓前期,應(yīng)首選非藥物治療。有研究顯示,通過減重、限鹽等非藥物治療方式,可將血壓降低10~20毫米汞柱。


    陳偉偉則坦言,SPRINT研究是第一個提出將目標(biāo)值定為120/80毫米汞柱的研究,國內(nèi)高血壓界應(yīng)對其持續(xù)關(guān)注,同時更需要針對國人進行類似研究。


 陳偉偉也透露,《中國高血壓防治指南》正在修訂,高危人群的血壓目標(biāo)值作為一個關(guān)鍵問題,將被集中探討。

 

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