重建分級(jí)診療秩序,從強(qiáng)制推行到柔性引導(dǎo),作為首個(gè)“吃螃蟹”的省份,青海的改革之路走得有些迂回。如今,在分級(jí)診療改革目標(biāo)的拉動(dòng)下,青海省諸項(xiàng)關(guān)聯(lián)改革在紛紛提速。
■基層“失守”
2013年10月,在沒(méi)有事先向社會(huì)廣泛征求意見(jiàn)的情況下,青海省的分級(jí)診療政策強(qiáng)勢(shì)推出。盡管出臺(tái)后一度備受爭(zhēng)議,但回想起來(lái),該省衛(wèi)生計(jì)生委主任張進(jìn)京仍然堅(jiān)信,當(dāng)初的改革邁出了至關(guān)重要的一步。
“認(rèn)準(zhǔn)的改革,就要堅(jiān)定不移地走下去?!痹趶堖M(jìn)京看來(lái),在一項(xiàng)深水區(qū)改革正式啟動(dòng)之前,沒(méi)有人可以拿出一個(gè)完美無(wú)缺的方案。若一味觀望等待,反而會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳“窗口期”。當(dāng)時(shí)的青海,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件水平提升很快,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平也遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平,初步具備了建立分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)。況且,青海全省只有570余萬(wàn)人口,船小好掉頭。強(qiáng)勢(shì)推行分級(jí)診療,有點(diǎn)為改革拉道口子的味道。
從2013年10月1日起,青海省正式實(shí)施由省政府發(fā)布的《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度》。根據(jù)該文件,參保職工和居民應(yīng)在基層首診,經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)法診治,需首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具《青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療審批表》后方可轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)院。若要繼續(xù)上轉(zhuǎn),需由二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)出具《審批表》,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院。沒(méi)有《審批表》,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付醫(yī)療費(fèi)用。
盡管在發(fā)達(dá)國(guó)家,通過(guò)醫(yī)保實(shí)施強(qiáng)制性的基層首診,是形成有序就醫(yī)模式的普遍做法,但在我國(guó),這樣一步到位的“休克療法”不免顯得有些超前。
西寧市城北區(qū)小橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時(shí)也是一所二甲醫(yī)院。新規(guī)一出,該中心主任朱春勝的電話明顯多起來(lái),內(nèi)容多是要他為患者轉(zhuǎn)診簽字。這還不算,很多患者先繞過(guò)二級(jí)醫(yī)院,直接住進(jìn)了大醫(yī)院,后才由家屬回來(lái)補(bǔ)一張轉(zhuǎn)診單。基層的門沒(méi)有守住,新政卻給轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)增添了繁復(fù)的手續(xù)。
根據(jù)青海的規(guī)定,具備下述3個(gè)原因之一的患者即可轉(zhuǎn)診:下級(jí)醫(yī)院條件有限,無(wú)法治療;急危重癥;患者要求上轉(zhuǎn)。其中最后一條的界定標(biāo)準(zhǔn)顯得過(guò)于模糊。記者翻閱多張轉(zhuǎn)診單后發(fā)現(xiàn),為數(shù)不少的上轉(zhuǎn)患者都在第三個(gè)選項(xiàng)上打了勾。
朱春勝告訴記者,開(kāi)展分級(jí)診療兩年來(lái),中心共向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診5000多位患者,從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來(lái)的患者只有60多位。
■放松還是繼續(xù)收緊
針對(duì)這些問(wèn)題,4個(gè)月后,青海省出臺(tái)了政策“補(bǔ)丁”:對(duì)70歲以上老年人、0~3歲嬰幼兒、重度殘疾人,以及同類疾病再次入院治療患者等,給出了更為寬松的轉(zhuǎn)診政策,并大大簡(jiǎn)化了轉(zhuǎn)診程序。
2015年,青海省再度出臺(tái)新版分級(jí)診療政策,提出今年選擇高血壓、糖尿病、結(jié)核病等9種疾病制定雙向轉(zhuǎn)診指征,在全省范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn);2016年增加惡性腫瘤和心腦血管疾病等病種;2017年力爭(zhēng)分級(jí)診療病種達(dá)到30種~50種。嚴(yán)格控制越級(jí)診療,對(duì)非急難危重癥患者越級(jí)診療的,醫(yī)保報(bào)付比例下浮10%。
和此前提出的“不轉(zhuǎn)診、不報(bào)銷”相比,新政的口氣明顯松動(dòng)了許多,這是否意味著該省的分級(jí)診療政策由強(qiáng)硬轉(zhuǎn)為柔和?張進(jìn)京不這么認(rèn)為。他說(shuō),經(jīng)濟(jì)杠桿在引導(dǎo)有序就醫(yī)時(shí)的作用并不明顯,分級(jí)診療需要更加務(wù)實(shí)的撬動(dòng)手段,就是將政策著力點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方。
對(duì)于幅員遼闊的青海來(lái)說(shuō),三級(jí)醫(yī)院云集、二級(jí)醫(yī)院稀少的省會(huì)西寧市,分級(jí)診療改革進(jìn)展如何,對(duì)這項(xiàng)改革的全局影響重大。西寧市衛(wèi)生計(jì)生委副主任郭偉表示,作為今年開(kāi)展劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍的試點(diǎn)城市,西寧市已于9月下發(fā)文件明確,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索開(kāi)展“50種+”按病種(組)分級(jí)診療和按病種醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)工作;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索開(kāi)展“100種+”按病種(組)分級(jí)診療和按病種醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)工作。原則上不允許目錄內(nèi)病種上轉(zhuǎn),否則醫(yī)保將拒絕支付,費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。郭偉還透露,隨著二級(jí)醫(yī)院眼科、產(chǎn)科等??茖?shí)力不斷做強(qiáng),相關(guān)病種診療也要逐步從三級(jí)醫(yī)院收回到二級(jí)醫(yī)院。
郭偉說(shuō),由于急診患者可以不經(jīng)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院就醫(yī),實(shí)行分級(jí)診療之后,大醫(yī)院的急診量都出現(xiàn)了上漲趨勢(shì)。為了杜絕這種“打擦邊球”的現(xiàn)象,該市醫(yī)保部門每月都會(huì)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查一定比例的病歷,一旦發(fā)現(xiàn)不符合急診條件的,醫(yī)保將拒付10%的費(fèi)用,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。
記者還了解到,今年6月,青海省已經(jīng)明確對(duì)于各級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療工作的監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo),包括三級(jí)醫(yī)院復(fù)診和慢病普通門診要以5%~10%的速度逐年降低,二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診慢病人數(shù)要以不低于5%的速度逐年增長(zhǎng)等。目前,《青海省二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種目錄》也正在研究擬訂之中。
■倒逼各方跟進(jìn)改革
分級(jí)診療目標(biāo)的設(shè)定,倒逼醫(yī)療服務(wù)鏈條上的每個(gè)成員跟進(jìn)改革。
5600萬(wàn)元,這是2015年青海省財(cái)政用于基層醫(yī)生培訓(xùn)的專項(xiàng)撥款。青海省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦的張守順處長(zhǎng)介紹,分級(jí)診療工作啟動(dòng)以來(lái),該省已有1萬(wàn)余名縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員接受了專業(yè)培訓(xùn)?!白罱±锝o每位村醫(yī)配備了一臺(tái)能測(cè)氧飽和度、血壓、心電圖等的健康一體機(jī)?!睆堖M(jìn)京告訴記者,經(jīng)過(guò)常態(tài)化培訓(xùn),大多數(shù)村醫(yī)能夠使用中、藏醫(yī)適宜技術(shù)為老百姓看病。
推動(dòng)分級(jí)診療的另一個(gè)關(guān)鍵是優(yōu)質(zhì)人才下沉。張守順表示,今年6月,青海省對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件、注冊(cè)管理等作出修改,將準(zhǔn)入門檻從具有副高級(jí)以上職稱放寬為具有中級(jí)以上職稱、從事同一專業(yè)工作滿5年。
建立分級(jí)診療制度,城市大醫(yī)院相當(dāng)比例的門診服務(wù)必須分流。西寧市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦李鴻東處長(zhǎng)透露,該市正在醞釀年內(nèi)出臺(tái)文件,把三級(jí)醫(yī)院的普通門診全部下放到基層,大醫(yī)院只保留急診和住院,目前正在政策調(diào)研階段。為了避免形成大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶活干的局面,覆蓋全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密型醫(yī)聯(lián)體將隨之構(gòu)建,核心醫(yī)院和成員醫(yī)院將成為利益共同體。
西寧市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)祁永清告訴記者,在實(shí)行分級(jí)診療政策之后的2014年,該院門診患者數(shù)量減少了10%左右,住院患者減少了15%以上,病床使用率從往年的105%左右降到了85%。然而,祁永清并沒(méi)有因此憂心忡忡,反而認(rèn)為這種下降趨勢(shì)為醫(yī)院提高疑難雜癥診治能力,減輕大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度,提升精細(xì)化管理水平提供了契機(jī)。2014年,通過(guò)控制藥占比和醫(yī)用耗材占比、提高醫(yī)務(wù)性收入,該院維持了年收入的增長(zhǎng)。
當(dāng)然,也有苦惱。青海大學(xué)附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)張成武表示,醫(yī)院很愿意將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn),減少壓床現(xiàn)象,無(wú)奈的是,找不到合適的出口。
該院醫(yī)務(wù)部副主任耿慧則表示,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)術(shù)后康復(fù)期患者,一方面是因?yàn)槟芰Σ蛔愣敖硬蛔 保硪环矫鎰t是因?yàn)獒t(yī)保不配套而“不愿接”。“基層住院患者的均次住院費(fèi)用被設(shè)定為600元,一旦接收大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者,幾乎肯定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保超支。要讓病人轉(zhuǎn)得下去,醫(yī)保付費(fèi)政策必須跟進(jìn)調(diào)整?!?/span>
本站聲明:如果您認(rèn)為轉(zhuǎn)載內(nèi)容侵犯了您的權(quán)益,請(qǐng)您來(lái)電聲明,我們將會(huì)在收到信息核實(shí)后24小時(shí)內(nèi)刪除相關(guān)內(nèi)容。