百姓救命錢被亂花了嗎

來源：健康報發(fā)布時間：2015/11/19

導(dǎo)讀：近期，貴州省新農(nóng)合備受各界關(guān)注，因為幾家媒體前不久集中推出了該省“大量醫(yī)院存在騙取新農(nóng)合基金行為”的系列報道。內(nèi)外勾結(jié)的騙保行為在貴州是否大面積存在？老百姓的救命錢到底有沒有被亂花？ ■新農(nóng)合的 ...

近期，貴州省新農(nóng)合備受各界關(guān)注，因為幾家媒體前不久集中推出了該省“大量醫(yī)院存在騙取新農(nóng)合基金行為”的系列報道。內(nèi)外勾結(jié)的騙保行為在貴州是否大面積存在？老百姓的救命錢到底有沒有被亂花？
■新農(nóng)合的錢并不好賺
前不久，貴州省被相關(guān)媒體曝光“大量醫(yī)院存在騙取新農(nóng)合基金的行為”。報道指出，在貴州部分地區(qū)，從縣級醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，甚至私立醫(yī)院，均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為，甚至醫(yī)患合謀騙保。
一位不愿透露姓名的貴州省衛(wèi)生計生委官員表示，2013年，貴州省開展新農(nóng)合制度“回頭看”，并把“回頭看”常態(tài)化，轉(zhuǎn)變?yōu)椤半S時查、隨時看”，及時查找基金監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。2013年，該省查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)495家，處理違規(guī)人員374人，其中經(jīng)辦人員12人、醫(yī)護(hù)人員43人、參合農(nóng)民315人。各市州和各統(tǒng)籌縣除每年按常規(guī)定期開展2次～3次新農(nóng)合督查外，還不定期地開展各式各類的突擊檢查和稽查，有關(guān)報道的信息正是來源于這些行動。
在相關(guān)報道指出的“涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范”的重災(zāi)區(qū)——六盤水市，該市新農(nóng)合管理辦公室主任陳先明表示，在多輪強(qiáng)化監(jiān)管的過程中，確實發(fā)現(xiàn)了媒體所反映的個案及一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為?！皩Υ耍覀儧]有回避，而是聯(lián)合相關(guān)部門及時向社會公開?！?/span>
對于媒體曝光事件，貴州省多位從事新農(nóng)合管理的工作人員都表現(xiàn)得十分平靜。他們說，發(fā)現(xiàn)一些地方出現(xiàn)騙?；蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為不稀奇，相反，沒有發(fā)現(xiàn)問題才奇怪。
“現(xiàn)在，新農(nóng)合患者已占醫(yī)院年住院患者總數(shù)的1/3以上，來自新農(nóng)合的報銷資金對維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)非常重要，但新農(nóng)合的錢并不好賺?！绷P水市人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任何洪光一直惦記著去年的一筆賬目。這筆賬目共計900多萬元，本來屬于醫(yī)院為新農(nóng)合患者墊付的資金，卻被六盤水市新農(nóng)合管理辦公室暫停支付。暫停的原因包括很多方面，既有部分款項涉及違規(guī)醫(yī)療行為，也有治療方案及使用藥品存在爭議，還有部分涉及對新農(nóng)合報銷政策如何理解的問題。
六盤水市第二人民醫(yī)院院長林海介紹，嚴(yán)格開展的新農(nóng)合控費管理工作直接影響了該院的總體收入，在新農(nóng)合門診、住院患者出現(xiàn)增長的情況下，該院2014年的新農(nóng)合收入較2013年下降了1183萬元。而在幾百公里之外的銅仁市萬山區(qū)，一家民營醫(yī)院——銅仁華夏醫(yī)院農(nóng)合辦主任周群燕則發(fā)現(xiàn)，這幾年，她幾乎天天和院長朱啟生“吵架”，要求朱啟生將醫(yī)院農(nóng)合辦的壓力轉(zhuǎn)移到各個科室，促使各科室的診療行為符合新農(nóng)合的報銷要求。
■失去定點資格就等于倒閉
朱啟生來自福建省莆田市，他并不諱言開醫(yī)院就是為了賺錢?！暗牵诋?dāng)前的政策環(huán)境下，我不會采取騙保、套保的行為實現(xiàn)賺錢的目的。”朱啟生說，騙保行為的風(fēng)險太高了，在銅仁市一旦被發(fā)現(xiàn)，馬上就會面臨被暫停乃至取消新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的處罰，“我們醫(yī)院60%的住院患者是新農(nóng)合參保人群，失去這部分患者，醫(yī)院就等于倒閉?！?/span>
周群燕和朱啟生每天“吵架”的內(nèi)容很是多樣，包括檢查報告單在病歷上粘貼不全，患者跨科用藥記錄不齊，部分醫(yī)生違規(guī)使用抗生素等。周群燕對記者說：“這些問題都可能在報銷審核時被發(fā)現(xiàn)，或者被新農(nóng)合管理部門每年至少各兩次的專項督查、交叉檢查發(fā)現(xiàn)。新農(nóng)合管理部門一旦認(rèn)定違規(guī)，便會對醫(yī)院扣款乃至罰款?！?/span>
據(jù)記者了解，銅仁市目前有村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2800多家，其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)79家。自2013年至今，該市已有48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點資格，23家被暫停定點資格。
銅仁市新農(nóng)合管理辦公室主任石化谷說，銅仁2007年全面開展新農(nóng)合，8年里，幾乎媒體曝光的每一個案例，新農(nóng)合管理部門都已在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行了處理。比如，自2015年至今，銅仁市專項督查發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金300萬元，就是新農(nóng)合管理部門通過積極作為堵上的漏洞。
石化谷說，到2014年年底，銅仁市新農(nóng)合基金累計結(jié)余2.8億元，2015年新農(nóng)合基金預(yù)計使用率為89%，到今年年底新農(nóng)合結(jié)余資金還會增多。應(yīng)該說，新農(nóng)合管理部門是能夠保證基金安全的。
■醫(yī)院逐利化比騙保更可怕
復(fù)旦大學(xué)一項調(diào)查顯示，從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率為17.49%，預(yù)計2015年我國人均醫(yī)療費用的年度增長率為14.33%~18.24%。有專家指出，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利傾向不變，就會出現(xiàn)醫(yī)保基金以及廣大患者都無法填滿的無底洞。
在六盤水市六枝特區(qū)新農(nóng)合管理辦公室主任楊誠看來，醫(yī)療費用增長過快已成為危及基金安全的首要推手。新農(nóng)合管理工作除嚴(yán)密防控騙保、套保等不法行為外，更需重視對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費管理。新農(nóng)合管理部門正在通過經(jīng)濟(jì)杠桿，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為施加更多影響。
2014年，六枝特區(qū)新農(nóng)合管理辦公室給六盤水市第二人民醫(yī)院下發(fā)了一份控費文件，設(shè)定該院的次均住院費用指標(biāo)為4500元，并以此作為新農(nóng)合基金撥付的重要考核指標(biāo)。為了控費，該院先后推出一系列措施，根據(jù)控費指標(biāo)設(shè)定了各臨床科室新農(nóng)合收費預(yù)警值，進(jìn)而將超出預(yù)警值的部分從責(zé)任科室的收入中扣減；不規(guī)范的診療項目要求相應(yīng)科室無條件退費。2013年，該院新農(nóng)合次均費用為4645元；到2014年下半年，次均住院費用已降至4361元；2015年上半年更是降至4083元。
楊誠認(rèn)為，醫(yī)院控費做得好，就可以節(jié)約更多的新農(nóng)合基金，用來提高老百姓的報銷水平。然而，監(jiān)管人力資源的不足自始至終困擾著新農(nóng)合的管理，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)至今仍存在僥幸心理，在整治亂檢查、亂用藥、亂收費方面積極性不大。為此，貴州省已在六盤水市試點一套新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)，這套系統(tǒng)可對違規(guī)醫(yī)療行為即時飄紅、自動預(yù)警，從而給不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)戴上“緊箍”。試點完成后，這套智能審核系統(tǒng)將在全省推廣。
自2014年至今，貴州省衛(wèi)生計生委還對該省新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行了全面改造升級，建立了省級新農(nóng)合數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)全省新農(nóng)合信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、存儲統(tǒng)一、實時監(jiān)控。

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