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【中醫(yī)優(yōu)勢病種】黃宏興:如何拯救8千萬骨質(zhì)疏松癥患者

來源:嶺南中藥網(wǎng)收集發(fā)布時間:2016/4/29
導(dǎo)讀:▲黃宏興,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、教授【摘要】超過1.5億中老年人正遭受骨或者關(guān)節(jié)疾病的折磨,其中由骨質(zhì)疏松引起的就有8千多萬。骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥就是骨折,骨折的主要好發(fā)部位是 ...

黃宏興

▲黃宏興,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、教授


【摘要】

超過1.5億中老年人正遭受骨或者關(guān)節(jié)疾病的折磨,其中由骨質(zhì)疏松引起的就有8千多萬。骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥就是骨折,骨折的主要好發(fā)部位是前臂、脊柱和髖部。中醫(yī)講究辨證論治,包括內(nèi)治、外治和物理治療等等方法。

本文為黃宏興在2015711日廣東省中醫(yī)藥局主辦的中醫(yī)優(yōu)勢病種培訓(xùn)班的講課全文。

大家好,我簡單介紹一下我院的情況。我院是廣州中醫(yī)藥大學(xué)的一個附屬??漆t(yī)院,是全國中醫(yī)藥院校里唯一的一所附屬骨傷??漆t(yī)院。早期在廣州著名商業(yè)區(qū)-江南西,那個院區(qū)比較小,去過的朋友都知道,那里可以說不像一所醫(yī)院,像是一所衛(wèi)生所。經(jīng)過幾年的努力,我們在廣州芳村成立了一所新院,并于2015115日開業(yè)。新院相對大很多,占地100畝,目前一期建筑面積有43千平方米,400張床位,加上江南西院區(qū)和芳村中醫(yī)院,我院目前共有640張床位。在老院區(qū),我們骨科有4個病區(qū),在新院也分為4個病區(qū),所以截止目前我院骨科有8個病區(qū)。

1995年我院開始有骨質(zhì)疏松方面的研究課題立項,1998年我院骨質(zhì)疏松科之被評為廣東省中醫(yī)骨質(zhì)疏松病專病醫(yī)療中心,2009年被確認為我省首批中醫(yī)重點專科,2014年納入廣東省中醫(yī)藥強省中醫(yī)優(yōu)勢病種突破項目。骨質(zhì)疏松癥的研究和治療一直是我們醫(yī)院的拳頭項目。發(fā)展到現(xiàn)在,我院的骨傷科已經(jīng)是國家中醫(yī)藥管理局十一五、十二五重點???,骨質(zhì)疏松癥是全國重點病種全國協(xié)作組的組長單位。

全世界每3秒鐘發(fā)生1次骨質(zhì)疏松性骨折

首先聊幾個數(shù)據(jù)。我國已經(jīng)步入老年化的社會,2015年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計,60歲以上的老年人達到了2.16億。50歲以上的人群中,女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率是20.7%,男性則達到了14.4%。超過1.5億中老年人正遭受骨或者關(guān)節(jié)疾病的折磨,其中由骨質(zhì)疏松引起的就有8千多萬。

國際骨質(zhì)疏松基金會的數(shù)據(jù)是怎樣的呢?全世界每3秒鐘就發(fā)生1例由骨質(zhì)疏松引起的骨折,這是一件可怕的事情。我國的數(shù)據(jù)是怎樣的呢?我國2010年白皮書指出,2006年度因為骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折的患者到了68.7萬人次,預(yù)計到2020年度將會達到163.8萬人。

骨質(zhì)疏松癥患者一旦發(fā)生骨折,危害是相當嚴重的,醫(yī)療費用也是龐大的。美國的數(shù)據(jù),在2005年的時候,骨質(zhì)疏松癥引起的骨折的醫(yī)療直接費用達到169億美元。我國的情況是怎樣的呢?在2007年,我國髖部骨折的患者直接醫(yī)療費用是3603美元,并且費用以每年6%在增長。

廣東省的數(shù)據(jù)又是怎樣的呢?這是我們自己調(diào)查的數(shù)據(jù),是三個研究生在2010年到2011年間,前后在全省跑了幾個月,得到的數(shù)據(jù)。廣東省女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為15.5%,比全國的20.7%的數(shù)據(jù)略低,這也許跟廣東省整體的生活水平相對比較高有關(guān)系。

從這些數(shù)據(jù)里面看出骨質(zhì)疏松問題越來越嚴重,已經(jīng)引起各方面的高度重視。骨質(zhì)疏松癥那么嚴重,發(fā)病率那么高,但是老百姓對這個病的認知率是比較低的,有些醫(yī)生對這個病的認知率也是比較低的。

骨質(zhì)疏松癥概述

(一)骨質(zhì)疏松癥的定義。包括WHO(世界衛(wèi)生組織)的定義,強調(diào)的是骨量的問題,骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下,骨微結(jié)構(gòu)損壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(美國國立衛(wèi)生研究院)的定義強調(diào)骨強度的問題,骨強度包括骨量和骨的質(zhì)量。

(二)骨質(zhì)疏松癥分兩大類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。我們今天所講的主要是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的西醫(yī)治療已經(jīng)有比較系統(tǒng)的診療方案,目前用的比較多的是2011年中華醫(yī)學(xué)會版本的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療指南,里面具體講到骨質(zhì)疏松癥應(yīng)該如何診治的問題。西醫(yī)治療方案強調(diào)比較多的是骨密度問題、骨量的問題。當然,西醫(yī)治療方案對預(yù)防骨折有所關(guān)注,但是它對提高生活質(zhì)量,對關(guān)注疾病患者的自我感受這個部分,相對少一點。

西醫(yī)對治療骨質(zhì)疏松癥有一整套系統(tǒng)的理論,中醫(yī)應(yīng)該怎么來解決這些問題呢?今天我跟大家一起來學(xué)習(xí)一下,中醫(yī)應(yīng)該怎么辦?包括診療方案、臨床路徑,一起與大家分享一下。

骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)診療方案

在十一五和十二五初期已經(jīng)對中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥方案進行了多次優(yōu)化,方案是由國家中醫(yī)藥管理局重點專科重點病種骨質(zhì)疏松癥合國協(xié)作組制定的,目前還在繼續(xù)優(yōu)化。

我們認為中醫(yī)古籍中提出的“骨痿”跟骨質(zhì)疏松癥比較相似,主要是腎虛、脾虛、血瘀、肝腎同源、骨筋肉并重這幾個理論依據(jù)。其中包含了三個理論,腎主骨理論、脾腎相關(guān)論、血虛論。

(一)診斷

主要依據(jù)是中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床治療指南骨科分冊》第一版;中華醫(yī)學(xué)會編著的2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南第二版;衛(wèi)生部關(guān)于中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準骨質(zhì)疏松癥的診斷與質(zhì)量控制征求意見稿。主要參考這三方面作為我們的診斷依據(jù)。

1、骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后的女性或者是老年人,這些人有易患骨質(zhì)疏松癥的高危因素。臨床表現(xiàn)主要包括三方面:疼痛、骨折和脊柱變形。一般的骨質(zhì)疏松癥患者疼痛可能不是特別明顯,但是有些重度患者疼痛起來是比較厲害的。我們曾經(jīng)接收了幾個病人,自己描述說痛的時候恨不得從窗戶上跳下去。

骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥就是骨折,骨折的主要好發(fā)部位是前臂、脊柱和髖部。

2、輔助檢查。包括骨密度的檢測。雙能X骨密度儀是檢測骨質(zhì)疏松癥的金標準,但是骨密度的檢測很多基層醫(yī)院可能沒有設(shè)備。目前比較好的設(shè)備,一般都要幾十萬到一百多萬,甚至兩百多萬。比較最常用的就是骨X線片檢查,普通的X線照片,一旦出現(xiàn)了陽性X征,骨量丟失就比較厲害了,因為一般情況下,骨量丟失到30-50%的時候,才會在X線片上有所顯示,所以X線不能夠作為骨質(zhì)疏松癥早期診斷的手段。

其他的方法,定量CT,現(xiàn)在是比較時髦的一個診療手段,在普通的CT設(shè)備里面加裝一個軟件就可以達到測量骨密度的目的。

也許很多老百姓經(jīng)過藥店不小心被人家拉進去,說:阿婆,給你測一下骨密度。這種情況下用的儀器一般就是超聲骨密度儀。超聲測量非常方便,而且設(shè)備的成本也不高,但超聲測量目前還沒有一個公認的標準,僅僅可以做為一個篩查工具。

另外是外周雙能X線的測量方法,也就是測手指,但是這類設(shè)備也不是特別多。

生化指標的檢測主要反映了骨轉(zhuǎn)換的情況,IOF(國際骨質(zhì)疏松基金會)主要推薦的有S-PINPS-CTX這兩個指標,當然S-BALP也是作為推薦的。生化指標的檢測比骨密度的檢測,特異性要差,但它可以比較快的反映骨轉(zhuǎn)換水平的變化,而且可以在比較短的時間內(nèi)有明顯的改變,一般1-3個月。它的指標有比較快的變化,對于療效的觀察,對于鑒別轉(zhuǎn)換的水平,例如是高轉(zhuǎn)化型或者是低轉(zhuǎn)化型的骨質(zhì)疏松有比較大的意義。同時生化指標反應(yīng)快的特性,對病人的依從性也有一定的促進作用,因為療效可以比較快的被反應(yīng)出來。因此,生化指標在臨床上是比較有意義的。

3、西醫(yī)的診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)和一些高危人群的篩選,以及比較簡單的骨密度的檢測,對疑似診斷患者進行篩選。一些量表對篩選也是有幫助的,IOF提供的1分鐘的測試題,有10大問題,只要有一道回答是Yes,說明他患骨質(zhì)疏松的風險是比較高的,這一類病人我們建議做骨密度的檢測,以便明確診斷。

比較簡單的一個方法是按照年齡來算,體重減去年齡再乘以0.2,這對一些老人家比較方便計算,體重是公斤,(體重-年齡)×0.2,如果大于-1,說明他得骨質(zhì)疏松癥的風險是比較低的,如果結(jié)果在-1-4之間,說明風險處于中等水平,如果小于-4,則說明風險處于比較高的水平。大家慢慢體會一下,會發(fā)現(xiàn)一個問題,是什么呢?如果根據(jù)這個公式,大胖子是不是得骨質(zhì)疏松的風險非常低呢?其實不是的,這個公式只是針對一般的人群來說,體重特別重的人群除外。從這個公式也可以得出,比較消瘦的人群可能得骨質(zhì)疏松癥的風險是比較高的,所以適當?shù)姆逝挚赡艿霉琴|(zhì)疏松癥的風險會較低,楊貴妃式的美是健康的美,林黛玉式的美是病態(tài)美,所以同胞們,不要隨便亂減肥啊。

這里提供一個非常簡單的網(wǎng)址(http//www.shef.ac.uk/FRRAX/),將相關(guān)的資料輸進去就可以知道你發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)的風險大概有多高。今年3月份在北京開了一個會,現(xiàn)在由國家老齡委專門組織一個中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會,來做這項工作,準備在全國收集50萬人群的數(shù)據(jù),通過這個量表來對我國的人群做骨折風險的預(yù)測,這項工作正在做。

4、診斷的標準是什么呢?目前我們參考的診斷標準是世界衛(wèi)生組織提供的,診斷骨質(zhì)疏松的金標準就是骨密度。骨密度的值怎么判斷呢?當T值小于-2.5這個標準差的時候,可以診斷為骨質(zhì)疏松癥,這是基于骨密度的檢測。什么是T值?有不少醫(yī)生可能已經(jīng)知道這個概念,但是可能有一部分醫(yī)生對這個概念不是特別了解。

我這里跟大家復(fù)習(xí)幾個概念,首先是峰值骨量。從出生開始,骨量隨著年齡而慢慢增加,增加到一定程度再慢慢下降,峰值骨量大概是35歲左右,這是一生中最高的點。T值是測出來的骨密度值跟同性別的峰值骨量的均值比較,看你下降了多少,這是T值。目前臨床用的比較多的是T值,這是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準。

5、中醫(yī)診斷。前面講的是西醫(yī)的診斷標準,那么中醫(yī)呢?

中醫(yī)講究的是辨證施治,首先就要辨證分型。骨痿的辨證分型,目前比較混亂,各種分型都有,上海有分兩個證型,廣州有分四個證型,福建分六個證型,教科書里最早分兩個證型,現(xiàn)在中醫(yī)骨病學(xué)教材分三個證型,最多的有分12個證型的。五花八門,目前還沒有一個統(tǒng)一的標準。

經(jīng)過骨質(zhì)疏松癥全國協(xié)作組共同討論,我們認為證型不要太復(fù)雜,要方便臨床應(yīng)用。我們認為分三個證型比較好,包括脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型。特別是絕經(jīng)后的女性肝腎陰虛型的情況比較多。中醫(yī)認為凡是有痛的都有瘀存在,但是單純的氣滯血瘀型不是特別多見,多數(shù)是前面兩個證型兼氣滯血瘀較為多見。我們目前把中醫(yī)的辨證證型確定為三個。

我們前幾年做了骨質(zhì)疏松癥患者生存質(zhì)量和中醫(yī)證型的相關(guān)研究,當時分四個證型:腎陽虛型、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀。不同的證型對生存質(zhì)量的影響也是有所不同的,不同證型對生活質(zhì)量不同的維度影響也各有側(cè)重。這是我們前幾年做的研究,這個項目我們曾經(jīng)獲得了廣東省科技進步獎二等獎。

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(二)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略

1、骨質(zhì)疏松癥預(yù)防目的。預(yù)防的目的首先是要能夠獲得理想的骨峰值,希望人的一生中把骨量提到更高的層次,把峰值骨量提到比較高的水平。就像人們賺錢一樣,年輕的時候能夠賺錢的時候賺多點錢放到銀行里面,老了,不能夠賺錢了,慢慢的從銀行里面取出來花,不管怎么樣,有錢就好辦。也就是說,骨頭硬了,哪怕老了,有骨量丟失了,但是還是處在比較高的水平,這是預(yù)防的第一個目的。

第二個目的是減少骨量的丟失。骨密度到了峰值骨量以后開始慢慢丟失,我們希望骨量丟失的速度和量能夠有所緩解,控制在比較好的水平,最根本的目的是要防止發(fā)生骨折。一旦發(fā)生了骨折,后果是比較嚴重的。

2、骨質(zhì)疏松癥的防治與治療策略。包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。

1)基礎(chǔ)措施。包括調(diào)整生活方式,遠離骨質(zhì)疏松癥的危險因素。還有骨健康基本補充劑,也就是鈣和維生素D,鈣和維D是貫穿骨質(zhì)疏松癥治療的全過程的基礎(chǔ)用藥。如果出現(xiàn)了骨量丟失嚴重的情況,我們就要進行藥物干預(yù),后期進行康復(fù)治療。這是中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松治療指南提出的防治策略。

2)骨質(zhì)疏松的藥物概覽。包括抑制骨吸收為主要機制的藥物,促進骨形成為主要機制及多重作用機制三類。

目前臨床骨科用的比較多的是雙膦酸鹽類及降鈣素類的藥物。降鈣素用3-5天止痛效果是比較好的。我們曾經(jīng)碰到過一個病人,打了降鈣素之后,出現(xiàn)了臉腫的副作用,我們說你趕快把藥停掉,他說不行,寧愿臉腫點,但是解決了疼痛的情況,說明降鈣素這個藥的止痛效果非常好。目前在臨床上,如果疼的比較厲害的,可以先考慮用點降鈣素,穩(wěn)住病人,讓病人的依從性提高,然后用中醫(yī)中藥治療,效果是不錯的。

雙磷酸鹽類藥物大家都比較清楚,目前這類藥物比較有代表性的是阿侖膦酸鈉或者是利噻膦酸鈉。

另外一類是促進骨形成的藥物?,F(xiàn)在在臨床上新推出的一個藥是特立帕肽,效果比較好,安全性也比較高,不知道在座各位有沒有用這個藥。但這個藥比較貴,一支要5800多人民幣錢。這是目前治療骨質(zhì)疏松癥比較好的一個藥物了,一支可以用28天,一個療程要用3-6個月,費用是比較高的。但這個藥確實療效比較肯定,而且它止痛的效果也比較好,特別是對年紀比較大的患者,安全性是相當好的。值得注意的是,這個藥用藥方式就跟打胰島素一樣,皮下注射。

多重作用機制的藥物包括鍶鹽類,活性維生素D及其類似物以及維生素K

阿侖膦酸鈉是比較有代表性的藥物,在臨床上用的比較多,這個藥比較安全。我有兩個病人都是用藥11年,有一個病人從來不敢停,她說怕出問題;另外一個病人是吃吃停停。這兩個病人都分別摔倒過,一個是下公交車的時候,被單車撞倒了,另外一個被一個小孩跑過來撞到胸口。這兩個老太太都摔倒了,而且都有軟組織損傷,有一個軟組織損傷比較厲害,但是照X線片未發(fā)現(xiàn)骨折,另外一個吃吃停停的病人發(fā)生了胸骨和前臂骨折。從這兩個較極端的病例來看,只要系統(tǒng)服用抗骨質(zhì)疏松的藥物,對降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率還是有一定作用的?,F(xiàn)在的阿侖膦酸鈉又改了一個新的劑型,叫福美加,在原有阿侖膦酸鈉的單純劑型上加上維生素D,幫助鈣的吸收。這個藥的費用比單純的阿侖磷酸鈉費用還要低一元多,作為治療骨質(zhì)疏松癥的藥物是比較好的。

各類藥物的推薦療程是怎樣的呢?這里簡單說一下,降鈣素推薦的療程是小于3個月,但是臨床見過報道,也有人用好幾年的。雙膦酸鹽類推薦療程是3-5年。PTH是小于24個月,但一年的性價比是最高的,服用一年,就會慢慢到了一個平臺期。

3、中醫(yī)的方案。

1)分型辨治。中醫(yī)講究辨證論治,包括內(nèi)治、外治和物理治療等等方法。內(nèi)治的方法分為我剛才說的三種方法來進行辨證施治,脾腎陽虛型治則:溫補腎陽。方藥:右歸飲,骨康口服液等。肝腎陰虛型治則:滋補腎陰,填精益腎。方藥:左歸丸,六味地黃丸等。氣滯血瘀型治則:行氣活血,通絡(luò)止痛。方藥:身痛逐瘀湯,強骨飲等。

前面三個證型是我們推薦的分類方法。在教科書里面,還包括腎精虧虛、脾腎氣虛、瘀血阻絡(luò)三種證型。腎精虧虛治法:益腎填精,強筋壯骨。代表方:左歸丸加減。脾腎氣虛治法:健脾益腎。代表方:參苓白術(shù)散合右歸丸加減。瘀血阻絡(luò)治法:活血化瘀。代表方:身痛逐瘀湯或活絡(luò)效靈丹加減。

2)補腎、健脾、活血法防治骨質(zhì)疏松癥的系列研究。骨質(zhì)疏松主要跟腎虛、脾虛、血瘀有關(guān),我們的一個課題組提出了骨質(zhì)疏松癥基本治療原則,也就是補腎、健脾、活血。代表方:骨康方(補骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當歸、大棗等)。主要用于脾腎陽虛型的方。這個方里面的中藥非常普通,但是效果確實是不錯的。我們從細胞學(xué)、動物、臨床等等方面研究,覺得這個方可能具有八個方面的作用,補益脾胃,促進腸鈣吸收;提高激素水平;抑制骨吸收,促進骨形成;提高骨量,促進骨再建;改善骨結(jié)構(gòu),恢復(fù)骨生物力學(xué)性能;有類激素作用,降低骨轉(zhuǎn)換率;調(diào)節(jié)體內(nèi)微量元素;調(diào)整內(nèi)環(huán)境,提高機體抗病能力。

3)外治法。包括外用中成藥、中藥外用熏洗、中藥超聲藥物導(dǎo)入治療。外治法在我們醫(yī)院用的比較多。目前我們醫(yī)院的外用制劑一共有20多種,從頭到腳,各種劑型都有,我們認為外用法還是療效確切的。

4)物理治療。方法比較多,包括紅外線、低頻脈沖電磁場、干擾電超聲波、微波、中藥熱敷、蠟袋療法等。目前磁療用的比較多,還有一些機械振動的方法,都是非常有臨床療效的,非常好。

還有按摩療法,提醒一下大家,骨質(zhì)疏松癥的按摩一定要非常謹慎。這里跟大家說一個比較典型的個案,是我一個老朋友,他因為本身就有骨質(zhì)疏松癥,我一直建議他不要按摩。有一次他腰椎間盤突出癥急性期發(fā)作,痛的比較厲害,可能是老人家希望緩解一下,就找了一個醫(yī)生給他按摩,可能做了一扳腰的動作,腰就出問題了。后來到醫(yī)院照片的時候,分析是由于老人家本身患有重度骨質(zhì)疏松癥,再加上醫(yī)生用的手法過重了,引起了腰椎的粉碎性骨折。我們對有骨質(zhì)疏松的病人做按摩時要非常小心。

其他的治療,我簡單說說題目,包括營養(yǎng)療法、運動療法、護理和健康教育,這也是比較有效方法之一。

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4、藥物干預(yù)的質(zhì)量控制標準。

首先我們應(yīng)該掌握適應(yīng)癥、禁忌證和用法用量,應(yīng)該要嚴格按照適應(yīng)癥來用藥,不能超適應(yīng)癥的范圍來用藥。還有就是個體化的治療,實施過程要結(jié)合病人的個體情況加以調(diào)整。監(jiān)測與隨訪,包括安全性的指標和療效性的指標,療效性指標包括臨床觀察指標,前后臨床癥狀的變化,疼痛改善的情況,安全性指標包括肝腎功能等等。

5、療效判定。療效性指標包括觀察主要臨床癥狀變化、觀察中醫(yī)證候變化,中醫(yī)證候量表評分,3年、5年降低骨折的發(fā)生率、骨折與再骨折。

療效的評判標準,包括三個方面:疾病療效的判斷,中醫(yī)癥候的判斷和疼痛療效評定標準。作為中醫(yī),我們加上了疾病的判斷,特別是中醫(yī)癥候的判斷。疼痛的判斷我們把它單獨出來。西醫(yī)對骨質(zhì)疏松的評價比較關(guān)注的是骨密度的變化情況,但是骨密度的變化是非常慢的,起碼半年到一年,骨密度才會有變化,作為病人,不可能用了半年才來看它有效還是沒有效,我們要關(guān)注一下病人的主觀感受情況。

骨質(zhì)疏松癥(骨痿)中醫(yī)臨床路徑釋義

臨床路徑也是協(xié)作組制定的。骨質(zhì)疏松癥編碼,按照標準編碼進行的,檢測方法也是根據(jù)標準編碼進行檢索。臨床路徑的流程包括十個方面,包括適用對象、診斷依據(jù)、治療方案選擇、標準門診時間≤21天、標準住院日時間≤14天,進入路徑標準、中醫(yī)證候?qū)W觀察、患者檢查項目(門診、住院)、治療方法以及完成路徑的標準,變異以及變異的原因等等。

(一)適用對象指的是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,不適用于特發(fā)性的骨質(zhì)疏松癥,同時也不適用于骨質(zhì)疏松癥的骨折,這個方案我們要另外來制定骨質(zhì)疏松癥骨折的診療方案和治療路徑。

(二)診斷依據(jù),根據(jù)診療方案提到的診療依據(jù)。中醫(yī)診斷標準:參照《國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組骨質(zhì)疏松癥(骨痿)診療方案》。西醫(yī)診斷標準:參照中華醫(yī)學(xué)會編著的2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》。

中醫(yī)診斷符合“骨痿”,同時西醫(yī)診斷符合“原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥”的患者,可以進入本路徑。證候診斷也是參照診療方案,為三個證型:脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀。證候診斷以中醫(yī)四診信息為依據(jù),四診合參,應(yīng)全面客觀的采集信息,力求全面掌握為辨證論治提供可靠依據(jù)。

(三)治療方案的選擇。參照《國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組骨質(zhì)疏松癥(骨痿)診療方案》:1.診斷明確,第一診斷為骨質(zhì)疏松癥(骨痿)。2.患者適合,并接受中醫(yī)治療。

1、標準治療時間。標準門診治療時間小于21天,住院時間小于14天。大家看到標準時間可能會納悶,骨質(zhì)疏松治療的周期是非常長的,你怎么說21天或者14天就治完了?我們所說的治療時間,門診或者住院的標準時間,只是通過這樣一個標準時間的治療給他制定一個治療骨質(zhì)疏松的方案,讓他通過標準、臨床路徑,看看你目前對病人的診療方案或者診療措施有沒有效,如果有效,給他一個建議方案,根據(jù)這個建議方案治療下去。不是說這個路徑走完之后,就治愈這個病,這是不可能的。

2、進入路徑標準。首先是骨質(zhì)疏松患者,適合并接受中醫(yī)治療,患者同時具有其他疾病,但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床治療,可以進入本路徑。如果有影響,我們應(yīng)該把他排除掉。

有下面的情況我們建議患者不要進入這個路徑:有新鮮胸、腰椎體壓縮性骨折(新發(fā)椎體壓縮超1/3以上)的患者。有新鮮的肢體骨折的患者。由柯興氏病、甲亢、甲旁亢、甲狀腺囊腫或機能低下、糖尿病、Pagets病等各種內(nèi)分泌疾病或骨腫瘤等引起的骨質(zhì)疏松癥患者不進入本路徑。體質(zhì)較弱,或者孕婦等;患有嚴重心臟病、高血壓癥、肝腎等疾病患者;體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者;有出血傾向的血液病患者。

3、療效的觀察。主要是中醫(yī)證候?qū)W的觀察,四診合參,不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點,注意證候的動態(tài)變化。在骨質(zhì)疏松癥(骨痿)發(fā)生、發(fā)展過程中,同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不同證候,具有證候個體化、動態(tài)演變的特點,臨床常有多種證候出現(xiàn),多數(shù)患者以腎、脾、肝虧虛為基本表現(xiàn),但又常兼有氣滯血瘀之征,故應(yīng)仔細觀察癥候變化,從而判斷中醫(yī)征型的改變,進入路徑后要及時對證候進行評估,并進行中醫(yī)治法的調(diào)整。

4、檢查的項目。門診包括骨密度檢測,疼痛的評分和X線片檢查,其他的檢查,有些病人不一定配合,包括抽血,病人不一定能接受。如果他能檢查最好,如果他不愿意,我們可以判斷得了,也不一定勉強。

住院檢查包括這些:必須項目,(1)腰椎正側(cè)位X線片;(2)骨密度;(3)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(4)肝功能、腎功能、血糖;(5)骨吸收和骨形成指標測定:S-PINPS-BALP、S-CTX;(6)心電圖;(7)胸部X線片;(8)疼痛視覺模擬評分(VAS)。我們按照住院的一套系統(tǒng)、一套標準來做出相應(yīng)的檢查??梢赃x擇的檢查項目,包括分析指標等等。

必查項目是判斷骨質(zhì)疏松癥患者病情嚴重程度并決定治療方案的基礎(chǔ)。盡快完成腰椎正側(cè)位X線片、骨密度、此項檢查為確診骨質(zhì)疏松癥的重要檢查,可大致了解腰椎骨質(zhì)情況及腰椎穩(wěn)定性,并可大致排除其他腰椎管狹窄、腰椎腫瘤所致的腰痛患者,有助于了解骨代謝的基本狀況。心電圖和胸部X片、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)生化檢查(肝功能、腎功能、血糖)為入院常規(guī)項目,可了解患者基本身體情況及排除心肺重大疾病等。門診病人可根據(jù)詢問既往病史、既往檢查初步判斷是否嚴重心臟病、高血壓病、肝腎等重大疾病。對懷疑有強直性脊柱炎或者其他不明原因炎癥所致腰痛患者,可行抗“O”、類風濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血沉等檢查。對懷疑有腰椎腫瘤、結(jié)核的患者行腰椎CT或腰椎MRI檢察,以明確診斷。

5、治療方法。是根據(jù)前面所說的診療方案來進行辨證施治,包括內(nèi)服、外用、物理等等方法。內(nèi)治法:辨證施治,(1)脾腎陽虛型:健脾益氣,溫補腎陽;(2)肝腎陰虛型:滋補腎陰,填精益腎;(3)氣滯血瘀型:行氣活血,通絡(luò)止痛。外治法:辨證選擇中藥外治。

骨質(zhì)疏松癥患者的治療方法多樣,任何單一的治療方法難以取得滿意的治療療效。因此,將有效的治療方法進行有機結(jié)合形成綜合治療方案,包括中藥湯劑、中成藥、中藥外治、理療等方法,可明顯提高療效,改善腰背痛癥狀。

綜合治療方案的組成應(yīng)根據(jù)患者病情變化、證候特點,將各種治療方法進行有機結(jié)合、靈活應(yīng)用,而不是簡單的疊加。不是所有患者都要完成口服中藥、中藥外治、以及各種物理治療,需根據(jù)患者具體情況使用不同的治療組合。

6、完成路徑標準。主要是疼痛的癥狀明顯好轉(zhuǎn)或者是消失,疼痛是主要的問題,幫病人解決了。日常生活能力基本恢復(fù),這是完成路徑的標準。

7、變異及原因分析。退出路徑標準:治療過程中病情進一步加重,出現(xiàn)病情反復(fù),需要延長門診時間,門診費用增加者;門診治療或住院治療期間病情加重,或合并新發(fā)脊柱及肢體骨折需要特殊處理,導(dǎo)致門診或住院時間延長,費用增加者;出現(xiàn)其它并發(fā)癥,需要特殊處理,退出本路徑;因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時。

變異是指入選臨床路徑的患者未能按路徑流程完成醫(yī)療行為或未達到預(yù)期的醫(yī)療質(zhì)量控制目標。對這些患者,主管醫(yī)師均應(yīng)進行變異原因的分析,并在臨床路徑的表單中予以說明。在表單統(tǒng)計中,變異病例應(yīng)納入進入路徑的病例當中,但不作為完成路徑的病例。

(四)推薦表單。

我們制作了一個簡單的表單,上面內(nèi)容包括每天應(yīng)該做哪些工作,應(yīng)該觀察哪些東西,這里面都列得比較詳細,你只要在里面打鉤就可以了。住院的,我們也同樣制作了一個表單。

骨質(zhì)疏松大數(shù)據(jù)化

前面講了診療方案和臨床路徑的情況。下面簡單說一說骨質(zhì)疏松癥的數(shù)據(jù)庫建情況。

作為優(yōu)勢病種項目,我們應(yīng)該制定中西醫(yī)單病種的診療方案,提升全省中醫(yī)藥診療能力,推廣中醫(yī)藥診療規(guī)范,深化優(yōu)勢病種研究,加強人才隊伍建設(shè)。我們建立了一個網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫,現(xiàn)在講的比較多的是互聯(lián)網(wǎng)+,我們也可以說是互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)勢病種,采取多學(xué)科、多區(qū)域協(xié)作。

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骨質(zhì)疏松目前基礎(chǔ)研究比較深的可能是內(nèi)分泌科、老年科、婦科,往往到比較嚴重的時候病人才到骨科就診。骨科醫(yī)生喜歡動刀子,對骨質(zhì)疏松的研究在基礎(chǔ)方面可能感興趣不是特別多。我們通過數(shù)據(jù)平臺的建設(shè),把各個科的醫(yī)生,把各種病因都納入這個平臺中,可能對骨質(zhì)疏松的認識會起到一定的作用,這也是我們的目的之一。通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)讓各個科的醫(yī)生,包括基層的醫(yī)生來共享資源,實現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥大數(shù)據(jù)化。同時希望通過數(shù)據(jù)庫的建設(shè),能夠為患者服務(wù)。

我們數(shù)據(jù)庫的建設(shè)基于三個層面:第一是科研層面。第二是基于醫(yī)生的層面。第三個層面是針對老百姓的層面開發(fā)的。

有需求才有解決方案,患者的需求是什么呢?希望掛號比較容易,不要浪費排隊的時間。同時希望能夠在網(wǎng)上查到自己的病情,得到專業(yè)的回答。什么時候復(fù)診,如何管理自己的健康情況。這些都可以通過互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)得到很好的解決。目前比較時髦的是通過穿戴技術(shù),現(xiàn)在腕表比較時髦,可以通過這些技術(shù)很及時把信息傳給醫(yī)生,同時通過平臺直接跟醫(yī)生取得聯(lián)系,得到專業(yè)解決。

作為醫(yī)生,一樣可以通過這個平臺很好地管理這些患者,并且將我們最新的技術(shù)傳播出去。在醫(yī)生層面也可以達到及時交流。

通過一段時間的數(shù)據(jù)沉淀以后,這批數(shù)據(jù)會給我們提供很多的信息,將來信息量達到一定程度,也可以為決策部門,為政府提供一些比較可靠的數(shù)據(jù)。

目前我們的數(shù)據(jù)情況是什么呢?通過大型數(shù)據(jù)庫、流行病學(xué)的數(shù)據(jù)得到一些數(shù)據(jù),現(xiàn)在我們可以通過這個技術(shù)得到一個真實的、實時的數(shù)據(jù)信息,可以很清晰地了解,我們所管的轄區(qū)大概骨質(zhì)疏松的分布情況是怎樣的,人群的年齡層次是怎樣的,這些都可以很好地及時掌握。

加入數(shù)據(jù)庫很簡單,通過掃二維碼,可以很快進去。然后由醫(yī)生來控制,激活患者,跟患者建立互動關(guān)系。

目前我們這個數(shù)據(jù)庫通過電腦端和移動端兩個層面都可以實現(xiàn)這些功能,甚至通過手機都可以很清晰地了解目前患者的情況。同時對一些患者一旦出現(xiàn)了狀況之后,我們也可以遠程進行檢測或者是干預(yù)。比如發(fā)現(xiàn)患者的平衡已經(jīng)很差了,我們可以通過一些穿戴式的設(shè)備了解他目前的情況,同時可以遠程給予一定的指導(dǎo),或者是給予適當?shù)母深A(yù),防止他摔倒。

目前這些設(shè)備的成本也不是太高,我們可以借助與一些企業(yè)的合作,甚至這些設(shè)備可以免費提供。

我們可以把一些中醫(yī)功能加上去,達到問診、望診、聞診。切診目前通過互聯(lián)網(wǎng)還比較困難,但希望未來能夠?qū)崿F(xiàn)這個功能。

同時可以實現(xiàn)在線互動,進行患者的宣教工作,從而節(jié)省醫(yī)療成本。

同時這個數(shù)據(jù)庫可以通過數(shù)據(jù)的采集,為科研服務(wù)。我們的科研數(shù)據(jù)是有限的公開,如果一些數(shù)據(jù)可以全部公開,我們可以對社會公開。有一部分是我們自己控制的,可以有限度的公開。

我們是分層級管理的,作為數(shù)據(jù)的設(shè)計者是最高層次,各個協(xié)作組分層級下去,分級對數(shù)據(jù)進行管理。數(shù)據(jù)庫的整個架構(gòu)大概是這樣。

以上是我的匯報,謝謝大家!

 

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