三明醫(yī)改孤島：不可復制，無未來！

從2012年開啟醫(yī)改大幕，三明這個福建西北的山城經歷了無人問津到名震全國。不過，如今三明醫(yī)改正遇到改革孤島的煩惱。

讓三明模式走向全國，是三明醫(yī)改操盤者詹積富最大的心愿。

4月1日的中央深改組會議談到破除公立醫(yī)院逐利機制，并表示要立足中國國情，加快推進改革試點，盡快形成可復制、可推廣的經驗。

三明既不是全國第一批17個公立醫(yī)院改革試點城市，也不是首批311個縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)。但自2012年2月開始，在自行試水公立醫(yī)院改革三年的時間，不僅將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，還創(chuàng)造了諸多福建乃至全國的“率先”措施。

2014年2月，分管衛(wèi)生的國務院副總理劉延東就曾到三明考察醫(yī)改工作，讓全國的目光聚焦在這個山區(qū)小城。前后也有多位傾向于衛(wèi)生部門的“政府派”學者力挺醫(yī)改的“三明模式”。

隨后“城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會”在三明舉行。該會議規(guī)格甚高，國家衛(wèi)生計生委主任李斌和財政部副部長王保安分別出席并發(fā)表講話。此次會議被外界解讀為兩部委對“三明模式”的肯定，是將推向全國的信號。

然而，盡管僅去年三明就迎來了全國300多批學習考察團（平均到每一天，簡直是一天一個考察團的節(jié)奏?。。酋r有將三明模式在本地復制推廣。一些前來考察的代表了解情況后直言，“做法很好，學不了，也沒法學！”

三明醫(yī)改領導小組組長詹積富認為：“改革是整個利益的調整，這是非常困難的”，“醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是決心”。

三明醫(yī)改究竟動了誰的奶酪，讓被上級廣為看好的試點推廣舉步維艱？這其中既有衛(wèi)生部門與人社部門爭奪醫(yī)保管理權力的持久戰(zhàn)，也有地級市向省里要定價權的博弈，同時還觸動了醫(yī)藥公司、醫(yī)生灰色收入等多重利益。

一位深度參與三明醫(yī)改的官員對三明醫(yī)改甚為憂慮：“全國層面的推廣再不跟上，三明也要熄火了。”

有權力懂業(yè)務的主政者

54歲的詹積富用指關節(jié)有節(jié)奏地敲打著茶幾，口氣中頗有一股大義凜然的味道：“醫(yī)改是一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，必須要天時地利人和，也就是你想干、會干，還要領導要求你干！”

此前，在三明醫(yī)改被稱為不可復制的理由中，首當其沖就是詹積富是不可復制的。

多次來三明調研的朱恒鵬對詹積富評價很高，稱他是有權力又懂業(yè)務，是一個精力旺盛的官員。詹積富稱自己“既是醫(yī)改的設計者，也是推動者、拍板者”。深諳改革之道的他曾經擔任福建省藥監(jiān)局副局長，省醫(yī)改、省招標領導小組副主任，到外地宣講三明醫(yī)改從來只要一瓶水、一只話筒，不需要提前準備。他的下屬也介紹，詹積富經常工作到深夜，一有個想法就會立刻召集開會。

詹積富在三明醫(yī)改中扮演了不可或缺的角色。其中他做了最重要的兩件事，一是把“改政府”作為醫(yī)改的第一步，將衛(wèi)生人社統(tǒng)一管理；二是在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，劍指藥品價格。

按照三明市政府領導分工的傳統(tǒng)做法，教科文衛(wèi)與社會保障及社會救助分別由兩位市領導分管，具體的管理職能則分散到衛(wèi)生局、人事局、發(fā)改委和財政局等。改革開始后，三明將有關“三醫(yī)”的政府職能部門都集中歸口給了時任副市長的詹積富分管，給予充分授權，具體事務上其他領導都不干預。三明市醫(yī)改領導小組出臺的70多份文件，全部由他一人簽發(fā)。

詹積富解釋：“既然是戰(zhàn)役，前線的將領必須要有一切的決定權、處置權、指揮權?！彼J為，公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院。公立醫(yī)院與院長是操作者，制度與規(guī)矩是政府定的，如果這個沒改，醫(yī)院與院長只能在舊的路上走。

這項將醫(yī)改權力集中的措施，如今得到福建省領導肯定的同時，卻也面臨落實推廣的難題。

今年2月26日，福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點會議上，副省長李紅表示：“各地要特別關注醫(yī)改的操盤手，這點非常重要，像三明的積富同志對醫(yī)改工作非常熟悉，非常精通，是個專家，國家衛(wèi)計委等有關部委和全國許多地方都邀請他去講課。

各地對醫(yī)改的相關工作也要選一個得力的領導來分管。我們省里的分工已進行了調整，雖然我沒有分管人社、食品藥品監(jiān)管局等部門，但將所涉及到的醫(yī)保、藥品流通等三醫(yī)方面都已經調整給我一個人來分管，各地也要迅速調整，這樣更有利于醫(yī)改的統(tǒng)籌進行。”

除了將醫(yī)改權力整合外，詹積富還整合了“三保合一”并解決了其歸誰管理的問題，保證醫(yī)保政策出自一個部門。

2013年6月，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合等三類醫(yī)保經辦機構整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”。中心隸屬于市政府，暫由財政部門代管(主要考慮國家層面尚未整合管理職責)。

一位知情人士透露，這項改革最初并不受到省里認可，省人社、衛(wèi)生兩大部門爭著要管醫(yī)保。早在2013年，國家層面社保部門和衛(wèi)生部門就圍繞醫(yī)保管理權發(fā)生過激烈的博弈。三明改革為了不得罪這兩方，故將管理權交給財政代管。而事實上，最早將這個山區(qū)小城醫(yī)改推向中央的，也是通過財政系統(tǒng)。

2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫(yī)院改革情況進行調研。調研結果于2014年4月初發(fā)布——《“三醫(yī)”聯(lián)動向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫(yī)院改革調研報告》。

其盛贊三明的醫(yī)改舉措，稱“改革的出發(fā)點、原則、大方向無疑是正確的”，并“建議盡快以國務院醫(yī)改辦名義在三明市召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會，推廣三明市公立醫(yī)院改革的成功經驗”。之后，才有了劉延東以及后來300多批考察團的到訪。

直到今年2月召開的福建省醫(yī)改試點會議上，副省長李紅才對“將醫(yī)保經辦機構整合”表示認可與支持?！昂鲜且欢ㄒ系?，合起來后放哪里不重要，不管是放衛(wèi)生，放人社，甚至放財政，省里都同意。但是底線是醫(yī)保政策的制定必須出自一個部門?！辈⒔o各市下了任務，力爭在今年上半年完成。

2013年8月，詹積富從副市長的位置晉升三明市委常委、宣傳部長后依舊兼任醫(yī)改領導小組組長，他在做三明醫(yī)改操盤手的同時也做著三明模式的推廣者，他希望能夠推向全國層面，“證明醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就是要讓老百姓(31.45， 2.86， 10.00%)享受到用最低的醫(yī)療成本換回最大的健康保障，其實是有路可走的。”

然而，正是對詹積富個人魄力表示贊賞的朱恒鵬，拋出了“三明模式既不能持續(xù)也不能復制”的觀點?！叭珖軌蛳裾卜e富這樣懂業(yè)務又有權力的官員鳳毛麟角。他靠的是行政權力和個人魄力來做，一旦他退休或者離開，改革難以為繼。凡是靠行政力量，沒有形成機制是難以維持下去的。體制上講，三明醫(yī)改是個回光返照。這是當年公費醫(yī)療的加強版?！?/span>

一個來自江西某地的人社部門的官員考察學習后稱：“這么大力度的改革我們來學習沒有用，得請我們市長來才行?！?/span>

詹積富認為，醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是主政者的決心?！艾F(xiàn)在面臨的問題不是沒有‘將’，是有‘將’但是不敢干，好多都是既得利益者?！?/span>

擠壓藥品水分，面臨缺貨困境

詹積富援引全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕在今年全國“兩會”上的發(fā)言，“90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有”。他算了一筆賬，“省級采購中標價達到出廠價的3到4倍，最終患者支付價格是出廠價的4到5倍，銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構獲得15%至20%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%的配送費，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費，省外過票公司獲得10%的手續(xù)費”。

三明要做的就是擠掉這中間的水分。然而，價格調整在省物價局部門，地級市沒有這個權力。三明想出了限價的做法。據悉，三明醫(yī)改中藥價得以明顯下降，是因為其可以在省招標平臺下二次議價。

改革后，醫(yī)藥費用得到有效控制，醫(yī)藥總費用從2006年-2011年年均19.4%的增長速度，下降到了6.6%，次均門(診)費用增長6.7%，低于全國7.8%平均增速。出院者平均醫(yī)藥費用實現(xiàn)負增長，實現(xiàn)了總藥品費和次均藥品費雙降。國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心主任應亞珍曾兩次到三明蹲點調研，他表示：“這些數(shù)據在全國均為罕例?！?/span>

根據三明的官方統(tǒng)計，改革后雖然有69種藥品價格的降幅達50%以上，但上千種的藥品僅降價10%。詹積富坦言三明整個體量太小，藥品用量太小，要想把水分全部剝干，很難。詹坦言，三明應該還有20%的水分沒有擠干。

經濟觀察報記者在三明走訪了解到，三明的9家藥品配送企業(yè)，全部面臨業(yè)績下滑的困境。“我們集團在福建其他地方業(yè)績都在增長，只有三明在下滑。泉州一年銷售兩個多億，三明在醫(yī)改前有6000萬到8000萬元，現(xiàn)在三明1000萬都很難做?！比髑G汕醫(yī)藥公司負責人莊勇介紹。這家公司在三明9家配送企業(yè)中體量稍弱。

盡管配送企業(yè)遭遇寒冬，但顯然，三明醫(yī)改的實施對患者，尤其是住院性手術治療的患者是極為有利的，沒有了“回扣”的藥品，再加上護理費及手術費報銷比例的提高，患者住院的手術治療費用大大降低。

但一位三明的醫(yī)生向記者介紹，醫(yī)改的實施，對內科患者，尤其是需要使用抗生素的患者極為不利。醫(yī)改的目的是盡可能節(jié)省醫(yī)保費用的支出，把高價藥品與“回扣”藥品劃等號，導致許多質量好但是價格較為昂貴的抗生素進不了醫(yī)保藥品的目錄。

同時，藥品斷貨的問題也在凸顯。由于部分改革措施三明是單槍匹馬，比如規(guī)范了藥品招標采購和醫(yī)生用藥，這使得一些藥商有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配。經濟觀察報記者從三明醫(yī)管中心拿到數(shù)據顯示，有54種藥在2015年第一季度缺貨無法配送的情況超過20次。有的藥商還利用各種關系給政府施加壓力。

詹積富對此也很無奈，“如果在福建降價，其他省份必然也會來壓低價格。醫(yī)藥代表為了維護全國的高價，不會輕易在福建省降價。”詹積富說，三明的用藥費僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國的3.25%，因此對藥商而言，三明是一個可以放棄的市場，甚至福建市場也可以放棄。

這也是詹積富希望能夠將三明模式推廣到全國的重要理由，只有針對一些進口藥品舉全國之力去議價，才能真正降低藥品價格。“醫(yī)改過程就是利益博弈和調整的過程，只有全國各地共同推進，才能真正讓老百姓受益?！?/span>

一位福建的醫(yī)藥代表告訴記者，現(xiàn)在醫(yī)藥代表在三明沒了市場。不少醫(yī)藥代表都不愿意去三明，不少公司在觀望是不是要把三明的醫(yī)藥代表撤回去。

上述醫(yī)生指出，一味降低藥品費用所占比例，提高醫(yī)療服務費，可能導致醫(yī)生在增加檢查項目等方面下功夫。另外還將造成一些弊端，一是藥品質量得不到保證，相對價廉物美的藥品被淘汰。若這種辦法在全國推開，勢必將對科技含量高的藥企是一種致命的打擊。同時還有誘導企業(yè)為了追求較低的售價，偷工減料降低成本生產出劣質藥品的風險。

三明在改藥的同時，下一步還將目光瞄準了利潤空間更加巨大的醫(yī)用器械耗材市場。不過，在局部地區(qū)推行醫(yī)用耗材采購改革也有頗多困擾，由于供應商相對較少且集中，若個別市場份額較小的地區(qū)實施限價采購，可能出現(xiàn)供應商寧愿放棄三明市場的現(xiàn)象。

最近由國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心主任應亞珍牽頭的一份報告指出，“三明市公立醫(yī)院改革至今，22家醫(yī)院主要經濟運行指標延續(xù)優(yōu)化勢頭，各方受益顯著，在全國具有典范意義。其績效之顯著，唯此一例”。

根據應亞珍的測算，如果向全國推行三明醫(yī)改方案，2013年全國實際發(fā)生的藥品費用5268.8億元，就會縮減到2792.5億元，擠掉了2476.3億元的藥價水分，大概相當于一個二線城市全年的國民生產總值。

“這相當于要死掉80%的醫(yī)藥企業(yè)，會導致多少人失業(yè)？這對社會穩(wěn)定的壓力是極大的?！敝旌泫i表示，“假設全國都推行三明醫(yī)改，那么可以想象的是，哀鴻遍野將是醫(yī)藥企業(yè)的一片慘象。”

張煊華則表示，從醫(yī)藥代表中分流出來的人員正好可以補充醫(yī)務行業(yè)人員的不足。

醫(yī)生的年薪制落實困難

北京大學國家發(fā)展研究院教授李玲認為，三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點，做到了考核與創(chuàng)收脫鉤、與醫(yī)院醫(yī)生利益相一致，實現(xiàn)了積極性和公益性二者的平衡。

據悉，三明醫(yī)改后年薪由基本年薪和績效年薪兩部分構成，績效年薪的考核則與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風和社會評議相掛鉤，與藥品耗材、檢查費用等收入脫鉤，避免“吃大鍋飯”和過度服務的問題。

盡管三明醫(yī)改受到多方好評，然而，在全國知名的醫(yī)生論壇丁香園上，年輕醫(yī)生們對于三明醫(yī)改卻是叫苦不迭。

三明醫(yī)改中的第三條，也是醫(yī)生薪酬透明化的關鍵。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會平均工資的3-5倍支付給醫(yī)生，目前已經達到3倍水平，讓醫(yī)生得勞動得到應有的報酬，使他們生活得更有尊嚴。2013年，三明醫(yī)生的最高年薪，包括學科獎勵可以達到39萬多。

一位三明的醫(yī)生卻認為醫(yī)生年薪只是一種愿景，離市里所定年薪額相差甚遠，應該說是院長年薪制更貼切些。他給記者算了一筆賬：2014年，以一名副主任醫(yī)師的收入為例，工資條上的應發(fā)工資在3800元左右(未扣保險、公積金等)。再加上科室按業(yè)務收入發(fā)的獎金基本就為全年的年薪了。

醫(yī)院平均獎金幾個月在450~920元，臨床科室副主任估計平均獎金在2000元。加上周六上午的加班費，一名副主任醫(yī)師的收入一個月大約不會超過7000元。年底說工資總額已基本接近了，所補發(fā)的年薪是每個人一個月基本工資的70%，不到2000元。全年的薪水是10萬出頭，與市里定的20萬元相差甚遠。

他進一步分析，醫(yī)生普遍拿不到所定的年薪還與醫(yī)務性收費定價太低有關，雖然醫(yī)務性收費定價有提升，但相對提升的幅度太小，因而可供分配的醫(yī)務性收入提高不大。從某種角度來說，若醫(yī)生真能實現(xiàn)拿到所定的年薪，而財政又沒有加大投入，則肯定是以減少護士及后勤人員的收入，犧牲護士及后勤人員的利益為代價的。

有人質疑盡管略有增長，但改革前醫(yī)生們的灰色收入未必比這個低。而詹積富則以三明市的鄰市漳州醫(yī)院腐敗窩案為例，“也許灰色收入會更高，但風險也更大，但是如今三明的醫(yī)生拿的是陽光、體面、安全的收入”。

“年薪制真正受益的是醫(yī)改實施前藥品回扣較少的主任醫(yī)師，比如醫(yī)學影像科等之前基本上沒有藥品回扣的科室。更為關鍵的是醫(yī)院設定了許多考核指標，讓醫(yī)務人員們根本沒有辦法拿到足額年薪。”丁香園上有醫(yī)生抱怨。

事實上，這些標準都是封頂年薪，而不是基本年薪。嚴格的考核標準確實很難拿到100%的錢。記者了解到：平均能夠拿到封頂年薪的80%已經不錯了。

因為三明醫(yī)改，已經有一些三明醫(yī)生選擇離開，但是這些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，辭職并不容易，除了要上繳一大筆費用外，行醫(yī)資格無法得到變更，他們認為：如果沒有辦法保證醫(yī)生隊伍穩(wěn)定，似乎就是三明醫(yī)改的失敗。