肝硬化食療與用藥

一、西醫(yī)識肝硬化

肝硬化是一種消化系統(tǒng)常見的、由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝細胞變性、壞死，肝細胞結節(jié)性再生，結締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝結構紊亂，使肝臟逐漸變形、變硬致肝硬化。病變逐漸進展，已有病程超過60年的病例，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。目前被認為是一種嚴重的不可逆的肝臟疾病。

1．臨床表現(xiàn)與診斷要點

(1) 患者多有乙型、丙型或丁型肝炎病史，或有長期酗酒、血吸蟲病、不適當?shù)亻L期用激素(大劑量)、長期營養(yǎng)不良、長期肝臟淤血、肝豆狀核變性、肝外膽管梗阻、肝內(nèi)小膽管非化膿性病變等病史。

(2) 臨床分為代償期、失代償期和晚期。

① 代償期。癥狀較輕，可有食欲不振，惡心、腹脹、大便不成形及肝區(qū)隱痛、消瘦、乏力等癥狀。體格檢查可見蜘蛛痣，肝掌，肝臟輕度腫大、質(zhì)地偏硬、表面光滑，脾臟輕中度腫大，肝功能正?；蜉p度異常。

② 失代償期?？捎虚T靜脈高壓癥狀，包括側支循環(huán)形成(腹壁靜脈怒張、食管胃底靜脈曲張、食管靜脈曲張、痔核形成等)，脾腫大與脾功能亢進，腹水(中度以上者常伴有下肢水腫)，外周血白細胞、血小板降低等；肝功能減退可致血漿蛋白減少、黃疸、凝血酶原減少、出血傾向以及其他肝功能異常?？梢娤?、水腫、貧血、惡病質(zhì)、男性乳房發(fā)育、性功能減退等。5％～10％腹水者可出現(xiàn)肝性胸腔積液，見于右側，但也有雙側或僅為左側胸腔積液者。亦可有持續(xù)性低熱(38～38.5℃)。

③ 晚期。肝臟縮小、堅硬、表面呈結節(jié)狀，一般無壓痛。肝硬化屬膽汁淤積、靜脈回流者，在晚期仍有肝臟腫大?？沙霈F(xiàn)上消化道大出血、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦(膜)病、肝。腎綜合征、原發(fā)性肝癌、門靜脈血栓形成和感染(支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染)等并發(fā)癥。

(3) 實驗室檢查  ① 可伴有谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶及反應活動性肝纖維化的指標，如血清單胺氧化酶PⅢ、PⅣ型膠原、原黏蛋白及透明質(zhì)酸等升高。② 肝細針穿刺活體組織檢查，可了解肝硬化的組織類型及肝細胞受損和結締組織形成的程度，發(fā)現(xiàn)假小葉形成即可診斷。③ 白蛋白與球蛋白比例降低或倒置；膽汁淤積者可見黃疸、尿膽紅素陽性、尿膽原陰性。

(4) 影像學檢查  ① 實時超聲檢查(B超)是肝硬化者的常規(guī)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，測定肝脾大小及腹水和估計門脈高壓，顯示肝纖維化程度。彩色多普勒超聲檢查可提示肝血流情況。② CT檢查、MRl檢查可準確觀察到肝臟體積的大小、肝硬化結節(jié)影的嚴重程度及門脈高壓的情況等，并可除外肝占位性病變等。

2．防治要點

針對病因、積極防治病毒性肝炎、高脂血癥、血吸蟲病及心力衰竭等。應進食易消化、高營養(yǎng)、多維生素、低脂肪飲食，應戒酒，減小魚刺、碎骨扎破曲張的食管靜脈引起的大出血。目前尚無特效肝硬化治療藥物，僅對癥用藥。如轉氨酶高者可用保肝降酶藥，合并腹水者可給予利尿藥，并發(fā)原發(fā)性腹膜炎者可選用敏感的抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對嚴重耐藥菌感染(耐甲氧西林菌等)還可選用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平等。當出現(xiàn)低蛋白血癥者，可靜脈滴注白蛋白，肝昏迷者給予谷氨酸鈉(鉀)、精氨酸、乳果糖(早期口服)等。食管靜脈曲張破裂大出血者，可用雙囊三腔管壓迫止血、內(nèi)鏡下注射硬化劑、內(nèi)鏡下套扎術及組織膠注射等治療。

二、中醫(yī)辨證論治肝硬化

中醫(yī)認為，肝硬化分早期(無腹水期)和晚期(腹水期)。早期相當于中醫(yī)學中的“脅痛”“積聚”“癥瘕”；晚期屬于中醫(yī)學中的“臌脹”“單腹脹”范圍?？捎啥喾N病因引起，如感受外邪、飲酒、水毒(如血吸蟲感染)、情志郁結、飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)蘊，或肝炎失治，傷害肝脾，累及腎臟，形成肝、脾、腎三臟俱病。

肝性喜條達疏泄，如機體抵抗力減弱，在上述致病因素作用下，不能條達，則肝氣郁結。氣郁則血液運行不暢，遂形成氣滯血瘀。因肝脈布脅肋，故兩脅脹痛。肝氣郁結，勢必橫逆犯脾，使脾胃失去正常運化的功能，故有食欲不振、腹脹便溏等癥。久之則全身無力，肢體消瘦。脾病，則運化水濕的功能發(fā)生障礙，水濕停滯，勢必漸成臌脹。肝脾病久，必影響及腎，腎主水，腎陽不足，無以化水，則水濕潴留更甚，使臌脹日益加重。總而言之，肝硬化多由實轉虛而致虛實互見。

根據(jù)辨證論治，肝硬化早期，一般情況較好；晚期多出現(xiàn)虛實雜證，故治療時必須把扶正與祛邪有機地結合起來，針對病人病情，對癥補虛、化癥、消水、止血。

1．早期肝硬化

(1) 肝脾不調(diào)，濕熱阻遏  宜疏肝和脾，清熱利濕。可選用四逆散合茵陳四苓散加味：柴胡10克，白芍13克，枳實7克，豬苓10克，茯苓15克，澤瀉10克，茵陳30克，白術7克，甘草5克，白茅根30克。水煎服，每日1劑。適用于腹脹脅痛，脘悶食少，噯氣后腹脹減輕，少量腹水，心煩口渴，身困無力，尿黃赤，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)者。

(2) 肝腎陰虧，虛熱動血宜滋補肝腎，清熱涼血?？捎昧兜攸S丸加味：生地黃30克，山藥15克，茯苓18克，山茱萸15克，丹參15克，牡丹皮15克，當歸15克，南沙參10克，白茅根30克，澤瀉10克，枸杞10克。水煎服，每日1劑。適用于陰液虧損、虛熱內(nèi)生，癥見午后潮熱、兩顴微紅、口干咽燥、尿黃赤、大便干結；腎精虧虛、肝血不足、精血失充，故全身無力、肢體消瘦：陰虛火動、血熱妄行，則常有齒鼻出血、蜘蛛痣、肝掌、舌紅苔少、脈弦細而數(shù)，皆為陰虛內(nèi)熱之證。

(3) 氣虛血瘀，絡脈阻滯宜補氣活血，化瘀通絡?？捎明M甲煎丸加減：鱉17克，桃仁7克，牡丹皮7克，赤芍、白芍各10克，三棱10克，莪術7克，柴胡10克，厚樸7克，黃芪17克，黨參15克。水煎服，每日1劑。適用于肝脾腫大、質(zhì)地較硬，蜘蛛痣，肝掌，肢體倦怠，舌暗、邊有瘀斑，脈沉弦無力者。

2．晚期肝硬化

(1) 肝郁氣滯，脾虛濕阻宜疏肝理氣，健脾利濕?？捎貌衿綔訙p：醋柴胡10克，蒼術、白術各18克，厚樸10克，陳皮7克，黨參10克，車前子18克，抽葫蘆18克，醋香附子10克，冬瓜皮30克，生姜7克，炙甘草7克，澤瀉10克。水煎服，每日1劑。適用于脘腹脹大，叩之如鼓，青筋暴露，兩脅脹痛，噯氣或矢氣后脘腹脹減，食欲不振，面色萎黃，下肢水腫，小便短澀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦者。

(2) 瘀血停滯，水濕泛濫宜益氣行水，祛瘀生新。可用實脾飲加減：黃芪30克，黨參18克，白術10克，茯苓皮30克，干姜10克，大腹皮10克，三棱10克，赤芍10克，厚樸7克，丹參18克。水煎服，每日1劑。適用于腹腫大，不欲食，腹壁青筋暴露，脅下有硬塊按之不移，形體消瘦，兩目暗黑，皮膚粗糙，齒衄，大便溏瀉，色黑，朱砂掌，蜘蛛痣，小便不利，舌暗紅，苔白糙，脈沉細弦者。

(3) 脾腎陽虛，水氣不化宜溫陽健脾，補腎利水?？蛇x用濟生腎氣丸加減：熟地黃20克，山藥17克，澤瀉10克，茯苓17克，白芍10克，白術10克，山茱萸13克，附片10克，肉桂10克，牛膝10克，車前子17克(布包)。水煎服，每日1劑。適用于面色晦暗，畏寒肢冷，四肢蜷臥，腰酸腿軟，腹脹腹水，小便短少，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細等病人。

肝硬化久病多虛，經(jīng)治療后，腹水消退，為了鞏固療效、防止復發(fā)，應再給以健脾補腎之劑，如香砂六味丸、金匱腎氣丸等；并佐以疏肝理氣之劑，如解郁養(yǎng)血湯等；肝脾腫大，加郁金、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術之類活血化瘀；脾大而硬，加鱉甲、牡蠣以軟堅散結。

三、臨床表現(xiàn)

肝硬化病人多有病毒性肝炎(尤其是乙型病毒性肝炎)病史，或有長期嗜酒、酗酒史，血吸蟲病史，不適當?shù)亻L期大劑量使用激素史，或長期營養(yǎng)不良、長期肝臟淤血、肝豆狀核變性、肝外膽管梗阻、肝內(nèi)小膽管非化膿性病變等病史。

肝硬化代償期臨床癥狀較輕，可有食欲不振、惡心、腹脹、大便不成形、肝區(qū)隱痛、消瘦、乏力等癥狀?？梢姼共恐┲腽耄握?，肝臟輕度腫大、質(zhì)地偏硬、表面光滑，脾臟輕中度腫大，肝功能正常或輕度異常。

失代償期可有門靜脈高壓癥狀，如腹壁靜脈怒張、食管胃底靜脈曲張、食管靜脈曲張、痔核形成等，脾腫大與脾功能亢進，腹水或下肢水腫，外周血白細胞減少、血小板低下等；肝功能減退可致血漿蛋白減少，黃疸，凝血酶原減少，出血傾向以及其他肝功能異常?？梢娤荨⑺[、貧血、惡病質(zhì)、男性乳房發(fā)育、性功能減退等?？捎邪l(fā)熱(38～38.5℃)。

晚期肝臟縮小、堅硬、表面呈結節(jié)狀，一般無壓痛。肝硬化屬膽汁淤積、靜脈回流者，在晚期仍有肝腫大，可出現(xiàn)上消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、腎病綜合征、原發(fā)性肝癌、門靜脈血栓形成和／或感染性支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染等。

四、肝硬化常用西藥

目前尚無治療肝硬化的特效藥。臨床主要是對癥治療用藥，包括保肝、降脂、降轉氨酶等。以下藥物供臨床對癥選用、參考。

1．抗纖維化藥物

(1) 秋水仙堿^[保乙]  成人口服1毫克／日，每周服5日，主要用于血吸蟲病引起的肝硬化。其作用機制是抑制膠原聚合。

(2) 腎上腺皮質(zhì)激素  僅用于自身免疫性慢性肝炎、肝硬化，應在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師指導下權衡利弊慎用。

2．保肝降酶降脂藥物

(1) 聯(lián)苯雙酯^[保甲]  用于長期單項谷丙轉氨酶升高者，口服1日量為75～150毫克，多采用1日3次，每次服25毫克。

(2) 馬洛替酯(二噻茂酯)  用于代償期肝硬化時肝功能的改善。一次口服200毫克，一日口服3次。

(3) 核糖核酸  臨床試用于306例慢性肝炎肝硬化病人，治療一個療程，總有效率70.3％。肌內(nèi)注射，每次6毫克，注射液(10mg，2ml)以氯化鈉注射液稀釋，隔日1次，3個月為1療程。靜脈注射，1次30毫克，1日1次，或1次50毫克，隔日1次。或遵醫(yī)囑。

(4) 三磷腺苷輔酶A胰島素注射液(能量注射液)  每支內(nèi)含三磷腺苷20毫克，輔酶A 50單位，胰腺素4單位。臨床用于肝炎、肝硬化等病人，與其他藥物合用可增加食欲、增強體質(zhì)、減少病情惡化、縮短病程。每日1～2支，用注射用生理鹽水溶解后肌內(nèi)注射；或用5％葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈滴注(因含胰島素，不宜空腹使用；滴速宜慢，以免心悸、出汗等)。

(5) 甘草酸二銨^[保乙]  有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、保護肝細胞膜作用，主要用于伴有谷丙轉氨酶升高、早期肝硬化等。成人常用量口服一次150毫克(3粒膠囊劑)，2～3次／日。靜脈滴注1日1次，用150毫克(3支注射液)以5％或10％葡萄糖注射液250毫升稀釋后緩慢靜滴。

(6) 復方甘草甜素^[保乙](甘草酸一銨復方制劑)  有甘草酸二銨的效果，但幾乎無皮質(zhì)激素的副作用。成人一次口服0.1～0.2克，3次／日；兒童酌減；也可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注0.1～0.2克，1～2次／日。

(7) 還原型谷胱甘肽^[保乙]  0.6～1.2克加入5％或10％葡萄糖注射液250毫升稀釋溶解后靜脈滴注，1次／日；或肌內(nèi)注射0.6克／日，1次／日；均可連用2～4周。主要提供疏基解毒。

(8) 復方二氯醋酸二異丙胺(肝樂)^[保乙]  用于膽汁性肝硬化等，成人飯前口月艮500毫克(1粒)，1日服3次，可酌情增至每日4～6粒。一般服藥后6～10日即顯效，總療程根據(jù)病情酌定。

(9) 腺苷蛋氨酸(思美泰)  主要用于治療肝硬化和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。初始治療：肌內(nèi)或靜脈注射，每天500～1000毫克，共2周。維持治療：每天口服500～1000毫克。

(10) 甲硫氨酸維B₁注射液(紫舒)  改善肝功能，用于急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病(炎)、肝內(nèi)膽汁淤積等。肌內(nèi)注射，2～5毫升／次，每日1～2次；或靜脈注射，5～10毫升，每日1次(每2毫升中含甲硫氨酸40毫克，維生素B14毫克)。

五、肝硬化常用中成藥

下述中成藥有延緩肝硬化病變進展之效，供臨床參考。

(1) 舟車丸^{[典][保乙]}  其藥物組成為甘遂(醋制)、紅大戟(醋制)、芫花(醋制)、牽牛子(炒)、大黃、青皮(醋制)、陳皮、木香、輕粉。功能為行氣利水。主治肝硬化腹水。癥見因濁水濕邪停聚腹中、氣機阻滯引起的腹脹而堅，停飲喘急、甚則不能平臥，四肢水腫，口渴氣粗，尿少便秘，舌淡紅或邊紅，苔白滑或黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)者。成年人一次服3克，一日1次。

(2) 肝達康顆粒(片)^[典]  其藥物組成為北柴胡(醋炙)、白芍(醋炙)、枳實(麩炒)、青皮(麩炒)、甘草、黨參、茯苓、白術(麩炒)、砂仁、湘曲、鱉甲(醋炙)、地龍(炒)、當歸(酒炙)、茜草、白茅根。功能為疏肝健脾、化瘀通絡。治療肝硬化因肝郁脾虛、瘀血阻絡所致，癥見脅下痞塊、固定不移、舌淡或色暗有瘀點、脈弦緩或澀。成人口服顆粒劑一次8克，一日3次，療程1個月，可連續(xù)使用3個月；若服片劑，一次8～10片，一日3次，療程同顆粒劑。

(3) 肝寧片^[典]  藥物組成為紫草、斑蝥、糯米。治療由熱毒瘀滯、肝失疏泄所致肝硬化、肝炎等肝臟疾病。癥見脅肋刺痛，赤縷紅斑，口苦尿黃?？诜淮?/span>2～3片，一日3次，溫開水送服。療程遵醫(yī)囑。

(4) 護肝片^{[典][保乙]}  其藥物組成為柴胡、茵陳、板藍根、豬膽粉、綠豆、五味子。功能為疏肝理氣、健脾消食，具有降低轉氨酶作用。用于治療慢性肝炎、早期肝硬化等。癥見因肝氣郁滯、肝失疏泄所致胸膈痞滿，兩脅脹痛或竄痛，脈弦，舌質(zhì)暗滯?？诜淮?/span>4片，一日3次。療程遵醫(yī)囑。

(5) 金水寶膠囊(片)^[典]  為發(fā)酵蟲草(菌)粉(S-4)制劑。功能為補腎保肺、填精益氣。用于肺腎兩虛，精氣不足，久咳虛喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝酸軟，月經(jīng)不調(diào)，陽痿早泄；慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、高血脂癥、肝硬化見上述癥候者?？诜z囊劑，一次3粒，一日3次；若服片劑，一次2片，一日3次。療程遵醫(yī)囑。百令膠囊為發(fā)酵蟲草菌粉(Cs-C-Q₈₀)制劑，功能與主治相近，亦可選用。

(6) 肝脾康膠囊^[典]  其藥物組成為柴胡、黃芪、白芍、青皮、白術、茯苓、雞內(nèi)金(炒)、三七、姜黃、郁金、水蛭、板藍根、熊膽粉(代)、水牛角濃縮粉。功能疏肝健脾，活血解毒。主治肝郁脾虛、毒瘀內(nèi)蘊所致的脅肋脹痛，胸脘痞悶，食少納呆，神疲乏力，面色晦暗，脅下積塊的慢性肝炎、早期肝硬化見上述癥候者。

(7) 中滿分消丸^[典]  其藥物組成為姜制厚樸、枳實、姜黃、黃芩、黃連、制半夏、知母、豬苓、茯苓、白術(麩炒)、澤瀉、陳皮、砂仁、黨參、甘草。功能為健脾行氣，利濕清熱。主治因脾虛氣滯、濕熱壅盛、濁水停驟引起的腹水堅滿，脘腹撐急疼痛，煩熱口苦，渴而不欲飲，小便赤澀，大便秘結或溏泄(瀉)，舌黃苔膩，脈弦數(shù)等肝硬化腹水者?？诜淮?/span>6克，一日2次。或遵醫(yī)囑。

(8) 和絡舒肝膠囊^[典]  其藥物組成為柴胡、郁金、香附(制)、木瓜、鱉甲、昆布、海藻、土鱉蟲、桃仁、紅花、三棱、莪術、凌霄花、五靈脂、大黃、虎杖、茵陳、半邊蓮、黑豆、地黃、玄參、白術(炒)、當歸、白術、制何首烏、熟地黃。功能疏肝和絡，活血化瘀，清熱化濕，滋肝養(yǎng)腎。主治因濕熱瘀血阻絡、濕熱蘊結、肝腎不足引起的脅下痞塊，唇青面黑，肌膚甲錯，腰酸，尿黃，舌有瘀斑，脈弦細的慢性肝炎、早期肝硬化。飯后溫開水送服，一次5粒，一日3次?；蜃襻t(yī)囑。

(9) 中華肝靈膠囊^[典]  其藥物組成為柴胡(醋制)、鱉甲(醋制)、木香、香附(醋制)、青皮(醋制)、三七、當歸、郁金、川芎、枳實(麩炒)、厚樸(姜制)、糖參。功能疏肝理氣，化瘀散結。主治因氣滯血瘀、阻于脈絡引起的脅下積塊，或刺痛，情志抑郁易怒，善太息，噯氣，食少便溏，舌下有瘀斑，脈弦沉澀無力；急慢性肝炎；肝硬化、肝癌早期見上述癥候者?？诜淮?/span>7～8粒，一日3次?；蜃襻t(yī)囑。

(10) 慢肝養(yǎng)陰膠囊^[典]  其藥物組成為地黃、枸杞、北沙參、當歸、黨參、麥冬、五味子、川楝子、人參、桂枝。功能滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱。主治肝絡不通。癥見脅下癥積痞塊，體倦乏力，腰酸，目澀，甚或赤縷紅斑，脈沉細澀，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌下靜脈曲迂增粗；慢性肝炎、早期肝硬化見上述癥候者?？诜淮?/span>4粒，一日3次。或遵醫(yī)囑。

六、肝硬化食療飲食原則

(1) 總熱量10.46～12.55兆焦／天(2500～3000千卡／天)，脂肪60～75克，碳水化合物350～400克：用含支鏈氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每天120克左右。有腹水和水腫者用低鹽飲食。

(2) 供給富含維生素的食物，特別是維生素A、維生素C、維生素K和B族維生素；宜選用含鋅豐富的食物，如豬瘦肉、牛肉、魚。

(3) 少量多餐，每天4～5餐，以細軟易消化、少纖維、少刺激及不脹氣的軟食或半流質(zhì)飲食為主。

(4) 可用食物為除玉米、高粱等粗糧外的谷類，瘦肉、奶類、魚蝦類、禽類、豆類、香蕉、水果汁，不用油煎的蛋類以及煮熟的水果。

(5) 忌用的食物如油煎、干炸類多油食品、生洋蔥、韭菜、黃豆等易脹氣的食品；硬果類，如花生、核桃；刺激性調(diào)味品，如蒜、蔥、胡椒、芥子、辣椒等。食管和／或胃底靜脈曲張的病人忌用堅硬的食物，以及刺多的魚、帶碎骨的禽類和肉類。

(6)應戒酒。