一、西醫(yī)識肝硬化
肝硬化是一種消化系統(tǒng)常見的、由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝細胞變性、壞死,肝細胞結節(jié)性再生,結締組織增生及纖維隔形成,導致肝小葉結構破壞和假小葉形成,肝結構紊亂,使肝臟逐漸變形、變硬致肝硬化。病變逐漸進展,已有病程超過60年的病例,晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。目前被認為是一種嚴重的不可逆的肝臟疾病。
1.臨床表現(xiàn)與診斷要點
(1) 患者多有乙型、丙型或丁型肝炎病史,或有長期酗酒、血吸蟲病、不適當?shù)亻L期用激素(大劑量)、長期營養(yǎng)不良、長期肝臟淤血、肝豆狀核變性、肝外膽管梗阻、肝內(nèi)小膽管非化膿性病變等病史。
(2) 臨床分為代償期、失代償期和晚期。
① 代償期。癥狀較輕,可有食欲不振,惡心、腹脹、大便不成形及肝區(qū)隱痛、消瘦、乏力等癥狀。體格檢查可見蜘蛛痣,肝掌,肝臟輕度腫大、質(zhì)地偏硬、表面光滑,脾臟輕中度腫大,肝功能正?;蜉p度異常。
② 失代償期??捎虚T靜脈高壓癥狀,包括側支循環(huán)形成(腹壁靜脈怒張、食管胃底靜脈曲張、食管靜脈曲張、痔核形成等),脾腫大與脾功能亢進,腹水(中度以上者常伴有下肢水腫),外周血白細胞、血小板降低等;肝功能減退可致血漿蛋白減少、黃疸、凝血酶原減少、出血傾向以及其他肝功能異常??梢娤?、水腫、貧血、惡病質(zhì)、男性乳房發(fā)育、性功能減退等。5%~10%腹水者可出現(xiàn)肝性胸腔積液,見于右側,但也有雙側或僅為左側胸腔積液者。亦可有持續(xù)性低熱(38~38.5℃)。
③ 晚期。肝臟縮小、堅硬、表面呈結節(jié)狀,一般無壓痛。肝硬化屬膽汁淤積、靜脈回流者,在晚期仍有肝臟腫大??沙霈F(xiàn)上消化道大出血、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦(膜)病、肝。腎綜合征、原發(fā)性肝癌、門靜脈血栓形成和感染(支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染)等并發(fā)癥。
(3) 實驗室檢查 ① 可伴有谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶及反應活動性肝纖維化的指標,如血清單胺氧化酶PⅢ、PⅣ型膠原、原黏蛋白及透明質(zhì)酸等升高。② 肝細針穿刺活體組織檢查,可了解肝硬化的組織類型及肝細胞受損和結締組織形成的程度,發(fā)現(xiàn)假小葉形成即可診斷。③ 白蛋白與球蛋白比例降低或倒置;膽汁淤積者可見黃疸、尿膽紅素陽性、尿膽原陰性。
(4) 影像學檢查 ① 實時超聲檢查(B超)是肝硬化者的常規(guī)檢查,可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌,測定肝脾大小及腹水和估計門脈高壓,顯示肝纖維化程度。彩色多普勒超聲檢查可提示肝血流情況。② CT檢查、MRl檢查可準確觀察到肝臟體積的大小、肝硬化結節(jié)影的嚴重程度及門脈高壓的情況等,并可除外肝占位性病變等。
2.防治要點
針對病因、積極防治病毒性肝炎、高脂血癥、血吸蟲病及心力衰竭等。應進食易消化、高營養(yǎng)、多維生素、低脂肪飲食,應戒酒,減小魚刺、碎骨扎破曲張的食管靜脈引起的大出血。目前尚無特效肝硬化治療藥物,僅對癥用藥。如轉氨酶高者可用保肝降酶藥,合并腹水者可給予利尿藥,并發(fā)原發(fā)性腹膜炎者可選用敏感的抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,對嚴重耐藥菌感染(耐甲氧西林菌等)還可選用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平等。當出現(xiàn)低蛋白血癥者,可靜脈滴注白蛋白,肝昏迷者給予谷氨酸鈉(鉀)、精氨酸、乳果糖(早期口服)等。食管靜脈曲張破裂大出血者,可用雙囊三腔管壓迫止血、內(nèi)鏡下注射硬化劑、內(nèi)鏡下套扎術及組織膠注射等治療。
二、中醫(yī)辨證論治肝硬化
中醫(yī)認為,肝硬化分早期(無腹水期)和晚期(腹水期)。早期相當于中醫(yī)學中的“脅痛”“積聚”“癥瘕”;晚期屬于中醫(yī)學中的“臌脹”“單腹脹”范圍??捎啥喾N病因引起,如感受外邪、飲酒、水毒(如血吸蟲感染)、情志郁結、飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)蘊,或肝炎失治,傷害肝脾,累及腎臟,形成肝、脾、腎三臟俱病。
肝性喜條達疏泄,如機體抵抗力減弱,在上述致病因素作用下,不能條達,則肝氣郁結。氣郁則血液運行不暢,遂形成氣滯血瘀。因肝脈布脅肋,故兩脅脹痛。肝氣郁結,勢必橫逆犯脾,使脾胃失去正常運化的功能,故有食欲不振、腹脹便溏等癥。久之則全身無力,肢體消瘦。脾病,則運化水濕的功能發(fā)生障礙,水濕停滯,勢必漸成臌脹。肝脾病久,必影響及腎,腎主水,腎陽不足,無以化水,則水濕潴留更甚,使臌脹日益加重。總而言之,肝硬化多由實轉虛而致虛實互見。
根據(jù)辨證論治,肝硬化早期,一般情況較好;晚期多出現(xiàn)虛實雜證,故治療時必須把扶正與祛邪有機地結合起來,針對病人病情,對癥補虛、化癥、消水、止血。
1.早期肝硬化
(1) 肝脾不調(diào),濕熱阻遏 宜疏肝和脾,清熱利濕。可選用四逆散合茵陳四苓散加味:柴胡10克,白芍13克,枳實7克,豬苓10克,茯苓15克,澤瀉10克,茵陳30克,白術7克,甘草5克,白茅根30克。水煎服,每日1劑。適用于腹脹脅痛,脘悶食少,噯氣后腹脹減輕,少量腹水,心煩口渴,身困無力,尿黃赤,苔黃膩,脈弦滑而數(shù)者。
(2) 肝腎陰虧,虛熱動血宜滋補肝腎,清熱涼血??捎昧兜攸S丸加味:生地黃30克,山藥15克,茯苓18克,山茱萸15克,丹參15克,牡丹皮15克,當歸15克,南沙參10克,白茅根30克,澤瀉10克,枸杞10克。水煎服,每日1劑。適用于陰液虧損、虛熱內(nèi)生,癥見午后潮熱、兩顴微紅、口干咽燥、尿黃赤、大便干結;腎精虧虛、肝血不足、精血失充,故全身無力、肢體消瘦:陰虛火動、血熱妄行,則常有齒鼻出血、蜘蛛痣、肝掌、舌紅苔少、脈弦細而數(shù),皆為陰虛內(nèi)熱之證。
(3) 氣虛血瘀,絡脈阻滯宜補氣活血,化瘀通絡??捎明M甲煎丸加減:鱉17克,桃仁7克,牡丹皮7克,赤芍、白芍各10克,三棱10克,莪術7克,柴胡10克,厚樸7克,黃芪17克,黨參15克。水煎服,每日1劑。適用于肝脾腫大、質(zhì)地較硬,蜘蛛痣,肝掌,肢體倦怠,舌暗、邊有瘀斑,脈沉弦無力者。
2.晚期肝硬化
(1) 肝郁氣滯,脾虛濕阻宜疏肝理氣,健脾利濕??捎貌衿綔訙p:醋柴胡10克,蒼術、白術各18克,厚樸10克,陳皮7克,黨參10克,車前子18克,抽葫蘆18克,醋香附子10克,冬瓜皮30克,生姜7克,炙甘草7克,澤瀉10克。水煎服,每日1劑。適用于脘腹脹大,叩之如鼓,青筋暴露,兩脅脹痛,噯氣或矢氣后脘腹脹減,食欲不振,面色萎黃,下肢水腫,小便短澀,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉弦者。
(2) 瘀血停滯,水濕泛濫宜益氣行水,祛瘀生新。可用實脾飲加減:黃芪30克,黨參18克,白術10克,茯苓皮30克,干姜10克,大腹皮10克,三棱10克,赤芍10克,厚樸7克,丹參18克。水煎服,每日1劑。適用于腹腫大,不欲食,腹壁青筋暴露,脅下有硬塊按之不移,形體消瘦,兩目暗黑,皮膚粗糙,齒衄,大便溏瀉,色黑,朱砂掌,蜘蛛痣,小便不利,舌暗紅,苔白糙,脈沉細弦者。
(3) 脾腎陽虛,水氣不化宜溫陽健脾,補腎利水??蛇x用濟生腎氣丸加減:熟地黃20克,山藥17克,澤瀉10克,茯苓17克,白芍10克,白術10克,山茱萸13克,附片10克,肉桂10克,牛膝10克,車前子17克(布包)。水煎服,每日1劑。適用于面色晦暗,畏寒肢冷,四肢蜷臥,腰酸腿軟,腹脹腹水,小便短少,大便稀溏,舌淡苔白,脈沉細等病人。
肝硬化久病多虛,經(jīng)治療后,腹水消退,為了鞏固療效、防止復發(fā),應再給以健脾補腎之劑,如香砂六味丸、金匱腎氣丸等;并佐以疏肝理氣之劑,如解郁養(yǎng)血湯等;肝脾腫大,加郁金、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術之類活血化瘀;脾大而硬,加鱉甲、牡蠣以軟堅散結。
三、臨床表現(xiàn)
肝硬化病人多有病毒性肝炎(尤其是乙型病毒性肝炎)病史,或有長期嗜酒、酗酒史,血吸蟲病史,不適當?shù)亻L期大劑量使用激素史,或長期營養(yǎng)不良、長期肝臟淤血、肝豆狀核變性、肝外膽管梗阻、肝內(nèi)小膽管非化膿性病變等病史。
肝硬化代償期臨床癥狀較輕,可有食欲不振、惡心、腹脹、大便不成形、肝區(qū)隱痛、消瘦、乏力等癥狀??梢姼共恐┲腽耄握?,肝臟輕度腫大、質(zhì)地偏硬、表面光滑,脾臟輕中度腫大,肝功能正常或輕度異常。
失代償期可有門靜脈高壓癥狀,如腹壁靜脈怒張、食管胃底靜脈曲張、食管靜脈曲張、痔核形成等,脾腫大與脾功能亢進,腹水或下肢水腫,外周血白細胞減少、血小板低下等;肝功能減退可致血漿蛋白減少,黃疸,凝血酶原減少,出血傾向以及其他肝功能異常??梢娤荨⑺[、貧血、惡病質(zhì)、男性乳房發(fā)育、性功能減退等??捎邪l(fā)熱(38~38.5℃)。
晚期肝臟縮小、堅硬、表面呈結節(jié)狀,一般無壓痛。肝硬化屬膽汁淤積、靜脈回流者,在晚期仍有肝腫大,可出現(xiàn)上消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、腎病綜合征、原發(fā)性肝癌、門靜脈血栓形成和/或感染性支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染等。
四、肝硬化常用西藥
目前尚無治療肝硬化的特效藥。臨床主要是對癥治療用藥,包括保肝、降脂、降轉氨酶等。以下藥物供臨床對癥選用、參考。
1.抗纖維化藥物
(1) 秋水仙堿[保乙] 成人口服1毫克/日,每周服5日,主要用于血吸蟲病引起的肝硬化。其作用機制是抑制膠原聚合。
(2) 腎上腺皮質(zhì)激素 僅用于自身免疫性慢性肝炎、肝硬化,應在有經(jīng)驗的??漆t(yī)師指導下權衡利弊慎用。
2.保肝降酶降脂藥物
(1) 聯(lián)苯雙酯[保甲] 用于長期單項谷丙轉氨酶升高者,口服1日量為75~150毫克,多采用1日3次,每次服25毫克。
(2) 馬洛替酯(二噻茂酯) 用于代償期肝硬化時肝功能的改善。一次口服200毫克,一日口服3次。
(3) 核糖核酸 臨床試用于306例慢性肝炎肝硬化病人,治療一個療程,總有效率70.3%。肌內(nèi)注射,每次6毫克,注射液(10mg,2ml)以氯化鈉注射液稀釋,隔日1次,3個月為1療程。靜脈注射,1次30毫克,1日1次,或1次50毫克,隔日1次。或遵醫(yī)囑。
(4) 三磷腺苷輔酶A胰島素注射液(能量注射液) 每支內(nèi)含三磷腺苷20毫克,輔酶A 50單位,胰腺素4單位。臨床用于肝炎、肝硬化等病人,與其他藥物合用可增加食欲、增強體質(zhì)、減少病情惡化、縮短病程。每日1~2支,用注射用生理鹽水溶解后肌內(nèi)注射;或用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈滴注(因含胰島素,不宜空腹使用;滴速宜慢,以免心悸、出汗等)。
(5) 甘草酸二銨[保乙] 有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、保護肝細胞膜作用,主要用于伴有谷丙轉氨酶升高、早期肝硬化等。成人常用量口服一次150毫克(3粒膠囊劑),2~3次/日。靜脈滴注1日1次,用150毫克(3支注射液)以5%或10%葡萄糖注射液250毫升稀釋后緩慢靜滴。
(6) 復方甘草甜素[保乙](甘草酸一銨復方制劑) 有甘草酸二銨的效果,但幾乎無皮質(zhì)激素的副作用。成人一次口服0.1~0.2克,3次/日;兒童酌減;也可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注0.1~0.2克,1~2次/日。
(7) 還原型谷胱甘肽[保乙] 0.6~1.2克加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升稀釋溶解后靜脈滴注,1次/日;或肌內(nèi)注射0.6克/日,1次/日;均可連用2~4周。主要提供疏基解毒。
(8) 復方二氯醋酸二異丙胺(肝樂)[保乙] 用于膽汁性肝硬化等,成人飯前口月艮500毫克(1粒),1日服3次,可酌情增至每日4~6粒。一般服藥后6~10日即顯效,總療程根據(jù)病情酌定。
(9) 腺苷蛋氨酸(思美泰) 主要用于治療肝硬化和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。初始治療:肌內(nèi)或靜脈注射,每天500~1000毫克,共2周。維持治療:每天口服500~1000毫克。
(10) 甲硫氨酸維B1注射液(紫舒) 改善肝功能,用于急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病(炎)、肝內(nèi)膽汁淤積等。肌內(nèi)注射,2~5毫升/次,每日1~2次;或靜脈注射,5~10毫升,每日1次(每2毫升中含甲硫氨酸40毫克,維生素B14毫克)。
五、肝硬化常用中成藥
下述中成藥有延緩肝硬化病變進展之效,供臨床參考。
(1) 舟車丸[典][保乙] 其藥物組成為甘遂(醋制)、紅大戟(醋制)、芫花(醋制)、牽牛子(炒)、大黃、青皮(醋制)、陳皮、木香、輕粉。功能為行氣利水。主治肝硬化腹水。癥見因濁水濕邪停聚腹中、氣機阻滯引起的腹脹而堅,停飲喘急、甚則不能平臥,四肢水腫,口渴氣粗,尿少便秘,舌淡紅或邊紅,苔白滑或黃膩,脈沉數(shù)或滑數(shù)者。成年人一次服3克,一日1次。
(2) 肝達康顆粒(片)[典] 其藥物組成為北柴胡(醋炙)、白芍(醋炙)、枳實(麩炒)、青皮(麩炒)、甘草、黨參、茯苓、白術(麩炒)、砂仁、湘曲、鱉甲(醋炙)、地龍(炒)、當歸(酒炙)、茜草、白茅根。功能為疏肝健脾、化瘀通絡。治療肝硬化因肝郁脾虛、瘀血阻絡所致,癥見脅下痞塊、固定不移、舌淡或色暗有瘀點、脈弦緩或澀。成人口服顆粒劑一次8克,一日3次,療程1個月,可連續(xù)使用3個月;若服片劑,一次8~10片,一日3次,療程同顆粒劑。
(3) 肝寧片[典] 藥物組成為紫草、斑蝥、糯米。治療由熱毒瘀滯、肝失疏泄所致肝硬化、肝炎等肝臟疾病。癥見脅肋刺痛,赤縷紅斑,口苦尿黃??诜淮?/span>2~3片,一日3次,溫開水送服。療程遵醫(yī)囑。
(4) 護肝片[典][保乙] 其藥物組成為柴胡、茵陳、板藍根、豬膽粉、綠豆、五味子。功能為疏肝理氣、健脾消食,具有降低轉氨酶作用。用于治療慢性肝炎、早期肝硬化等。癥見因肝氣郁滯、肝失疏泄所致胸膈痞滿,兩脅脹痛或竄痛,脈弦,舌質(zhì)暗滯??诜淮?/span>4片,一日3次。療程遵醫(yī)囑。
(5) 金水寶膠囊(片)[典] 為發(fā)酵蟲草(菌)粉(S-4)制劑。功能為補腎保肺、填精益氣。用于肺腎兩虛,精氣不足,久咳虛喘,神疲乏力,不寐健忘,腰膝酸軟,月經(jīng)不調(diào),陽痿早泄;慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、高血脂癥、肝硬化見上述癥候者??诜z囊劑,一次3粒,一日3次;若服片劑,一次2片,一日3次。療程遵醫(yī)囑。百令膠囊為發(fā)酵蟲草菌粉(Cs-C-Q80)制劑,功能與主治相近,亦可選用。
(6) 肝脾康膠囊[典] 其藥物組成為柴胡、黃芪、白芍、青皮、白術、茯苓、雞內(nèi)金(炒)、三七、姜黃、郁金、水蛭、板藍根、熊膽粉(代)、水牛角濃縮粉。功能疏肝健脾,活血解毒。主治肝郁脾虛、毒瘀內(nèi)蘊所致的脅肋脹痛,胸脘痞悶,食少納呆,神疲乏力,面色晦暗,脅下積塊的慢性肝炎、早期肝硬化見上述癥候者。
(7) 中滿分消丸[典] 其藥物組成為姜制厚樸、枳實、姜黃、黃芩、黃連、制半夏、知母、豬苓、茯苓、白術(麩炒)、澤瀉、陳皮、砂仁、黨參、甘草。功能為健脾行氣,利濕清熱。主治因脾虛氣滯、濕熱壅盛、濁水停驟引起的腹水堅滿,脘腹撐急疼痛,煩熱口苦,渴而不欲飲,小便赤澀,大便秘結或溏泄(瀉),舌黃苔膩,脈弦數(shù)等肝硬化腹水者??诜淮?/span>6克,一日2次。或遵醫(yī)囑。
(8) 和絡舒肝膠囊[典] 其藥物組成為柴胡、郁金、香附(制)、木瓜、鱉甲、昆布、海藻、土鱉蟲、桃仁、紅花、三棱、莪術、凌霄花、五靈脂、大黃、虎杖、茵陳、半邊蓮、黑豆、地黃、玄參、白術(炒)、當歸、白術、制何首烏、熟地黃。功能疏肝和絡,活血化瘀,清熱化濕,滋肝養(yǎng)腎。主治因濕熱瘀血阻絡、濕熱蘊結、肝腎不足引起的脅下痞塊,唇青面黑,肌膚甲錯,腰酸,尿黃,舌有瘀斑,脈弦細的慢性肝炎、早期肝硬化。飯后溫開水送服,一次5粒,一日3次?;蜃襻t(yī)囑。
(9) 中華肝靈膠囊[典] 其藥物組成為柴胡(醋制)、鱉甲(醋制)、木香、香附(醋制)、青皮(醋制)、三七、當歸、郁金、川芎、枳實(麩炒)、厚樸(姜制)、糖參。功能疏肝理氣,化瘀散結。主治因氣滯血瘀、阻于脈絡引起的脅下積塊,或刺痛,情志抑郁易怒,善太息,噯氣,食少便溏,舌下有瘀斑,脈弦沉澀無力;急慢性肝炎;肝硬化、肝癌早期見上述癥候者??诜淮?/span>7~8粒,一日3次?;蜃襻t(yī)囑。
(10) 慢肝養(yǎng)陰膠囊[典] 其藥物組成為地黃、枸杞、北沙參、當歸、黨參、麥冬、五味子、川楝子、人參、桂枝。功能滋補肝腎,養(yǎng)陰清熱。主治肝絡不通。癥見脅下癥積痞塊,體倦乏力,腰酸,目澀,甚或赤縷紅斑,脈沉細澀,舌質(zhì)暗紅或有瘀斑,舌下靜脈曲迂增粗;慢性肝炎、早期肝硬化見上述癥候者??诜淮?/span>4粒,一日3次。或遵醫(yī)囑。
六、肝硬化食療飲食原則
(1) 總熱量10.46~12.55兆焦/天(2500~3000千卡/天),脂肪60~75克,碳水化合物350~400克:用含支鏈氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),每天120克左右。有腹水和水腫者用低鹽飲食。
(2) 供給富含維生素的食物,特別是維生素A、維生素C、維生素K和B族維生素;宜選用含鋅豐富的食物,如豬瘦肉、牛肉、魚。
(3) 少量多餐,每天4~5餐,以細軟易消化、少纖維、少刺激及不脹氣的軟食或半流質(zhì)飲食為主。
(4) 可用食物為除玉米、高粱等粗糧外的谷類,瘦肉、奶類、魚蝦類、禽類、豆類、香蕉、水果汁,不用油煎的蛋類以及煮熟的水果。
(5) 忌用的食物如油煎、干炸類多油食品、生洋蔥、韭菜、黃豆等易脹氣的食品;硬果類,如花生、核桃;刺激性調(diào)味品,如蒜、蔥、胡椒、芥子、辣椒等。食管和/或胃底靜脈曲張的病人忌用堅硬的食物,以及刺多的魚、帶碎骨的禽類和肉類。
(6)應戒酒。